Tabuthema: Wenn der After juckt und brennt ...

Grundlagen der Stuhlkontinenz / Schliessmuskeln

Damit der Stuhl kontrolliert gehalten und entleert werden kann, braucht es das Zusammenspiel von mehreren Strukturen. Einmal die Schliessmuskeln; davon gibt es den äusseren Schliessmuskel, den wir aktiv zusammenziehen können und der zu ca. 20% an der Kontinenzleistung beteiligt ist. Der äussere Schliessmuskel ist deshalb so wichtig, weil wir damit willentlich die Stuhlentleerung zurückhalten können. Der äussere Schliessmuskel ist bei Männern stärker ausgeprägt als bei Frauen. Dann gibt es den inneren Schliessmuskel, der autonom (nicht selbst beeinflussbar) von unserem Nervensystem gesteuert wird, spontan immer aktiviert ist und zu 80% für die Kontinenz verantwortlich ist. Wir haben so viel inneren Schliessmuskel, dass dieser immer noch funktioniert, auch wenn ein Grossteil davon verloren geht, zum Beispiel bei einer Operation. Ferner die Hämorrhoidalpolster, die bis zu 15% an der Kontinenz beteiligt sind und nicht zuletzt der Mastdarm, der als Stuhlreservoir dient und mit Sensoren ausgestattet ist, die wichtig für die Kontinenz und für den Vorgang der Stuhlentleerung sind. Und schliesslich unterstützen auch die Muskeln des Beckenbodens die Kontinenzfunktion, indem Sie das Gewicht und den Druck der Bauch- und Unterbauchorgane halten. Infolge der Schwerkraft drücken diese Organe in der aufrechten Haltung ständig nach unten.

Harmlose Erkrankungen

Harmlose Erkrankungen am After sind weitaus häufiger als bedrohliche Erkrankungen. Nichtsdestoweniger sollten Beschwerden immer abgeklärt werden, da sich harmlose und bedrohliche Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie Juckreiz, Brennen, Schmerzen, Bluten, Schleim, Verstopfung und Durchfall äussern können. Hinzu kommt, dass auch harmlose Erkrankungen äusserst unangenehm und lästig sein können, da ja der Darmausgang nicht einfach vorübergehend ruhig gestellt werden kann, wie z.B. ein verstauchter Arm.

Hämorrhoiden

Die Hämorrhoidalpolster sind Blutgefässpolster, die oberhalb des Übergangs von der Darmschleimhaut in die Anushaut liegen, der sogenannten gezähnelten Linie oder Zackenlinie (Linea dentata). Oberhalb dieser Linie ist der Darmausgang schmerzunempfindlich, während die Anushaut sehr sensitiv ist. Hämorrhoidalpolster besitzt jeder Mensch. Beschwerden verursachen sie dann, wenn sie vergrössert sind oder nach aussen verlagert werden – dann erst handelt es sich um Hämorrhoiden. Vergrösserte Hämorrhoiden entstehen bei einer Druckerhöhung im Darm, zum Beispiel wegen schlackenarmer Kost, was zu Geweberissen und Schleimhautvorfällen führen kann, die zusammen mit der Druckerhöhung den venösen Abfluss behindern. Langes Sitzen und Pressen beim Stuhlgang oder der erhöhte Druck bei Schwangerschaft können den Venenabfluss ebenfalls behindern. Schliesslich kann es über arterio-venöse Kurzschlüsse zu einem erhöhten arteriellen Blutfluss in die Hämorrhoiden kommen, was ebenfalls zu einer Vergrösserung führt. Probleme mit den Hämorrhoiden stellen die häufigste Erkrankung im Enddarmbereich dar. Der Altersgipfel liegt zwischen 45 und 65 Jahren und rund jeder Dritte hat in seinem Leben irgendwann Beschwerden mit seinen Hämorrhoiden. Typische Symptome sind helles Blut beim Stuhlgang, Schmerzen, Brennen, Juckreiz, Fremdkörpergefühl und unangenehmes feuchtes Gefühl.

Die Hämorrhoiden, welche Beschwerden machen, werden in 4 Stadien eingeteilt. Beim Grad I sind die Hämorrhoiden nur anoskopisch (Untersuchung des Afterkanals) sichtbar. Beim Grad II treten die Hämorrhoiden beim Pressen hervor, gleiten aber von selbst wieder zurück. Beim Grad III müssen die hervorgetretenen Hämorrhoiden von Hand zurückgeschoben werden und beim Grad IV bleiben sie draussen und können nicht mehr problemlos zurückgeschoben werden.

Hämorrhoiden-Einteilung

Hämorrhoiden Grad I und II machen meist wenig Beschwerden und müssen nur dann operativ behandelt werden, wenn sie so stark bluten, dass es über die Zeit zu einer Blutarmut kommt. Grad III und vor allem Grad IV verursachen starke Beschwerden und müssen in der Regel operativ behandelt werden.

Zu den nicht-operativen Massnahmen gehören primär die Stuhlregulation (weicher Stuhl, Verstopfung beheben), Salben und Zäpfchen sowie die Analhygiene. Zur Analhygiene kommt ein von Dr. Schweizer entwickeltes Produkt mit Namen Cleanelle neu auf den Markt, das zurzeit aber nur in ausgewählten Apotheken in Schaffhausen und in den Praxen der beiden Ärzte erhältlich ist. Genug trinken – min. 1.5 l pro Tag – und ausreichend Ballaststoffe (Salat, Gemüse, etc.) helfen den Stuhl weich zu halten. Dies wirkt einerseits vorbeugend und hilft andererseits bei bereits bestehenden Hämorrhoiden, die Beschwerden zu lindern.

Chirurgisch stehen verschiedenen Massnahmen zur Verfügung. Kleinere Hämorrhoiden werden verödet. Dabei hat sich die Gummiband-Methode bewährt, bei der die Hämorrhoiden mit einem Gummiband abgeschnürt werden und danach einfach absterben. Der dabei entstehende Raffungseffekt wirkt zusätzlich gegen einen Vorfall der Hämorrhoiden. Eine andere Verödungsmethode ist der Einsatz von Infrarotstrahlen. Dabei werden die Hämorrhoiden schmerzfrei mit Hitze zerstört. Spritzen mit Verödungssubstanzen können ebenfalls eingesetzt werden.

Die alte Hämorrhoiden-Operation, die heute nur noch selten und bei ausgewählten Fällen eingesetzt wird, war zwar erfolgreich, aber wegen den starken postoperativen Schmerzen sehr gefürchtet, da durch das Herausschneiden der Hämorrhoiden die Operationswunde sich bis auf die empfindliche Analhaut ausdehnte. Die Patienten konnten 3 oder 4 Wochen lang nur auf Polster (Gummiring) sitzen. Heute kann zum Glück in den allermeisten Fällen die neue Methode nach Longo durchgeführt werden. Dabei wird mit einem speziellen Instrument eine zirkuläre Schleimhaut-Manschette entfernt, was zu einem gleich dreifachen positiven Effekt führt:

• Der krankhaft hohe arterielle Blutzufluss wird gedrosselt
• Die «haltlose» Schleimhaut wird fixiert
• Durch die Reduktion der Schleimhaut kommt es insgesamt zu einem Hochziehen der Schleimhaut

Nach der Operation ist der Patient praktisch schmerzfrei, da der Eingriff im schmerzunempfindlichen Teil, oberhalb der Zackenlinie erfolgt. Die Methode nach Longo ist mittlerweile der Standard in den meisten entwickelten Ländern und die Resultate sind ebenso gut wie bei der alten Methode.

Eine weitere neue Methode ist die Verödung der Hämorrhoiden durch Laser. Der minimale Eingriff ist schmerzarm und die Erfolgsaussichten sind vielversprechend, aber noch nicht sicher bewiesen.

Perianalvenenthrombose

Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine Thrombose in einer der kleinen oberflächlichen Venen, die um den Afterrand ziehen. Manchmal wird die Perianalvenenthrombose auch als thrombosierte äussere Hämorrhoide bezeichnet, was aber falsch ist, da es sich nicht um Hämorrhoiden handelt. Die Thrombose ist harmlos, kann aber sehr schmerzhaft sein und äussert sich als prall gefüllter, bläulicher Knoten am Afterrand. Risikofaktoren für die Entstehung sind Schwangerschaft und möglicherweise starkes Pressen bei körperlicher Anstrengung oder beim Stuhlgang. Frische Gerinnsel werden in Lokalbetäubung ausgequetscht, ältere Thrombosen werden konservativ mit entzündungshemmenden Tabletten und Salben behandelt.

Analfisteln / Analabszess

Fisteln sind krankhafte Gänge, die sich infolge von Entzündungen der kleinen Drüsen entlang der Zackenlinie im Mastdarm einen Weg nach aussen bahnen und dabei nicht selten zu einem Abszess führen, wenn sie verstopfen und sich mit Eiter füllen. Die Austrittsstellen rund um den After sind erkennbar an Eiterpusteln oder verhärteten roten Knoten. Der Abszess kann sehr schmerzhaft sein. Bei spontaner Entleerung lässt der Schmerz unmittelbar nach. Häufig müssen die Abszesse aber chirurgisch geöffnet werden mit einem kleinen Schnitt, damit der Eiter abfliessen kann. Je nachdem wo der Gang verläuft (mit oder ohne Beteiligung des Schliessmuskels), ist die Therapie unterschiedlich. Der Abszess muss immer von innen nach aussen verheilen. Liegt eine Fistel vor, muss diese sondiert und sauber ausgeräumt werden. Wenn die Fistel durch den Muskel geht, wird häufig ein Gummiband in die Fistel eingelegt, das später wieder entfernt wird. Eine einfache Art die Fistel zu verschliessen besteht darin, die Fistel mit einer Art Kollagenstöpsel zu verschliessen. Das ist wenig schmerzhaft und der Schliessmuskel wird sicher nicht geschädigt. Die Erfolgsrate ist mit 20% aber sehr tief. Mehr Erfolg verspricht die neue Methode mit der Laserverödung, die ebenfalls wenig schmerzhaft und schonend ist, aber eine Heilungsrate von bis zu 80% aufweist. Bei langen Fisteln und speziell bei Morbus Crohn wird gelegentlich die Füllung der Fisteln mit dem natürlichen Gewebekleber Fibrin versucht.

Analfissuren

Analfissuren sind schmale, schlecht heilende Risse am Anus, die sehr schmerzhaft sind, vor allem beim und nach dem Stuhlgang, und häufig bemerkt der Patient hellrotes Blut im Stuhl oder am WC-Papier. Die starken Beschweren führen häufig auch zu einer Verkrampfung des Schliessmuskels, was wiederum die Heilung der Risse beeinträchtigt. Wenn die Risse nicht oder schlecht verheilen, kann es zu chronischen Beschwerden kommen. Am Anusrand entstehen Wundränder und Hautfalten (so genannte Vorpostenfalten) und die Schmerzen können über Wochen hinweg anhalten. Die Ursachen sind vielfältig. Verstopfung (zu harter Stuhl) sind für ca. ein Viertel der Analfissuren verantwortlich, aber auch Durchfall kann zu Analfissuren führen. Nicht selten treten Analfissuren nach einer Geburt auf oder können Folge oder Begleiterscheinung von anderen Erkrankungen wie AIDS, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder Tumoren sein. 

Die Analfissuren müssen in der Regel nicht operativ behandelt werden. Mit konservativen Massnahmen wie Stuhlregulation (Ballaststoffe, genug Trinken), Salben oder Crème und warmen Sitzbäder zur Entspannung der Schliessmuskeln können die Analfissuren in über 80% der Fälle geheilt werden. Weitere Therapiemöglichkeiten sind Injektionen mit Botox (Botulinustoxin), das die Verkrampfung der Schliessmuskeln löst. Allerdings kann es nach den Injektionen zu einer vorübergehenden, leichtgradigen Inkontinenz kommen. Die Therapie mit Botox wird von der Krankenkasse nicht übernommen.

Heilen die Analfissuren mit diesen Massnahmen nicht ab, werden operative Vorgehensweisen geprüft. Früher wurde oft die manuelle anale Dilatation angewandt, bei der der Schliessmuskel aufgedehnt wird. Diese Methode ist sehr erfolgreich, führt aber oft zu einer Inkontinenz, wenn der Schliessmuskel zu stark überdehnt wird. Diese Methode wird deshalb nur noch bei ausgewählten Fällen und von sehr erfahrenen Chirurgen angewandt. Heute bestehen die chirurgischen Massnahmen vor allem im Säubern der Fissur (Débridement), Entfernen von zuviel Gewebe (Marisken) und wenn nötig wird der Defekt mit einem sogenannten Verschiebelappen überdeckt.

Marisken

Marisken sind Hautfältchen, die direkt an der Afteröffnung liegen. Sie können aus alten Perianalvenenthrombosen oder thrombosierten Hämorrhoiden entstanden sein und sind in der Regel nicht schmerzhaft. Wenn sie keine Beschwerden machen, müssen sie auch nicht behandelt werden. Ansonsten kommen zuerst Salben zum Einsatz und wenn das nicht hilft, die chirurgische Entfernung unter Lokalbetäubung.

Analpolypen

Diese kleinen Ausstülpungen der Analhaut können einfach entfernt werden mittels einer Elektroschlinge.

Feigwarzen

Gehören zu den Genitalwarzen und gehören im Prinzip zu den Geschlechtskrankheiten. Es handelt sich um eine ansteckende Viruserkrankung. Häufig machen sie keine Beschwerden oder können auch spontan wieder abheilen. Ein bestimmter Virustyp bei Feigwarzen ist allerdings mit einem höheren Krebsrisiko verbunden. Deshalb ist es wichtig, den zugrunde liegenden Virustyp zu identifizieren. Feigwarzen können auch mit der Elektroschlinge abgetragen werden, mit dem Laser oder mit Eis verödet oder mit chemischen Substanzen verätzt werden. Etwa 30% heilen von selbst ab.

Bedrohliche / Schwerwiegende Erkrankungen

Analkrebs

Der Analkrebs ist zum Glück relativ selten. Liegt der Krebs oberhalb der Zackenlinie, spricht man von einem Schleimhautkrebs, unterhalb dieser Linie von einem Hautkrebs. Generell gilt, je weiter unten der Krebs liegt, desto günstiger ist die Prognose. Wichtig ist die genaue Abklärung bevor eine Therapie erfolgen kann. Um welche Art Krebs handelt es sich? Sind die Schliessmuskeln beteiligt? Sind Ableger vorhanden? Diese Fragen müssen mit verschiedenen Untersuchungen (Ultraschall, Biopsie, CT, MRI) geklärt werden, um die optimale Therapie festzulegen. Liegt der Krebs im Analkanal, kommt in der Regel eine kombinierte Chemotherapie mit Bestrahlung zum Einsatz. Liegt der Krebs oberhalb, wird er nach Möglichkeit chirurgisch entfernt.

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz bedeutet den Verlust von Darminhalt zum falschen Zeitpunkt, am falschen Ort. Die Inkontinenz ist das Tabuthema schlechthin, wird als peinlich empfunden und schränkt den Alltag und die Lebensqualität massiv ein. Betroffene planen zum Beispiel Einkäufe in der Stadt anhand der Toiletten, die am Weg liegen oder verlassen im schlimmsten Fall die Wohnung gar nicht mehr. Eingeteilt wird die Inkontinenz in die passive Inkontinenz (vom Patienten nicht bemerkter Stuhlabgang), in die Dranginkontinenz (Stuhl kann nicht gehalten werden, obwohl der Patient dies spürt) und das Stuhlschmieren (oft nach einer normalen Stuhlentleerung). Die Stuhlinkontinenz kann verschiedene Ursachen haben. So können eine Schädigung oder Beeinträchtigung der Nerven nach einem Hirnschlag, Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Multiple Sklerose und Diabetes oder auch nur das fortgeschrittene Alter zu einer Inkontinenz führen. Entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn sowie operative Eingriffe im kleinen Becken oder Analbereich können ebenfalls zu Inkontinenz führen, wenn die Reservoirfunktion des Mastdarms beeinträchtigt wird oder ein Schliessmuskeldefekt entsteht. Wenn bei einer Geburt der Schliessmuskel stark überdehnt, verletzt oder bei einem Dammschnitt unbemerkt durchtrennt wird, kann das später ebenfalls zu einer Inkontinenz führen.

Die konservative Behandlung der Stuhlinkontinenz umfasst die richtige Einstellung der Ernährung, die Verhinderung von Durchfall, Einläufe zur regelmässigen Entleerung, medikamentöse Behandlung mit Imodium und das Beckenbodentraining.

Operativ kann der Schliessmuskel genäht werden, wenn ein defekter Schliessmuskel für die Inkontinenz verantwortlich ist. Liegt die Ursache in der Beeinträchtigung der Nerven, kann die Sakrale Nervenstimulation eine Behandlungsoption darstellen. Dabei wird ein Schrittmacher, analog wie beim Herzschrittmacher eingepflanzt, über den von aussen die Schliessmuskeln aktiviert werden können. Der Schrittmacher ist allerdings sehr teuer und der Erfolg ist ungewiss. Bei extremer Inkontinenz oder wenn alles andere nicht hilft, kommt als letzte Massnahme der künstliche Darmausgang (Stoma) in Frage. Häufig sind die Patienten damit aber zufrieden, weil die Inkontinenz damit behoben ist und das Stoma eigentlich sehr gut zu pflegen und zu handhaben ist.

Mastdarmvorfall

Ein Mastdarmvorfall ist eine eher seltene Erkrankung, die durch eine Schwäche des Beckenbodens und eine allgemeine Bindegewebeschwäche im Alter verursacht wird. Die Behandlung erfolgt chirurgisch, indem der Mastdarm mit der sogenannten Rectopexie hochgezogen und fixiert wird. Bei anderen Methoden wird ein Teil des Mastdarms entfernt oder der Vorfall wird mit einem Drahtring um den Schliessmuskel herum verhindert.

Interview

Frage an Dr. Marlovits

Beschwerden am After sind ein Tabuthema und der Gang zum Arzt fällt den Betroffenen schwer. Bei welchen Beschwerden sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden?

Im Prinzip sollten die Patienten bei jeglichen Beschwerden in diesem Bereich den Arzt aufsuchen, wenn sie nicht in kurzer Zeit von selber verschwinden. Insbesondere aber Blut- oder Schleimabgang aus dem After können ein Zeichen auch einer ernsthaften Erkrankung sein und müssen deshalb immer abgeklärt werden. Die erste Anlaufstelle ist in der Regel der Hausarzt, welcher die erste Diagnostik und Therapie durchführt und meist auch schon helfen kann. Wenn diese Therapie nicht oder ungenügend wirkt, gibt es entsprechende Spezialisten, die weitergehende Abklärungen durchführen können und eine spezifische Therapie anbieten.

Frage an Dr. Schweizer

Hämorrhoiden mit Grad I oder II machen häufig wenig oder keine Beschwerden. Wie können Patienten erkennen, dass sie unter Hämorrhoiden mit Grad I oder II leiden und wie können sie das Fortschreiten der Erkrankung verhindern?

Wenn man mit Hämorrhoiden Grad I oder II keine Beschwerden und Probleme hat, muss man diese ja nicht behandeln, also will man es auch nicht wissen. Wenn man aber leichte Beschwerden hat wie Hygieneprobleme, gelegentlich Blut am Papier und Brennen oder leichte Schmerzen, dann kann man dies am besten beim Hausarzt mal zeigen, der sich darin auskennt. Man kann dann mit Salben, vorsichtigem Putzen und guter Analhygiene (z.B. eben mit Cleanelle) zu verhindern versuchen, dass das Problem zunimmt. Ebenso mit ballaststoffreicher Ernährung und genügend Trinken und allenfalls zusätzlich zugeführten Fasern (Weizenkleie, Leinsamen u.ä mit genügend Flüssigkeit) können die Beschwerden vermieden oder deutlich gemildert werden.