Brustkrebs: Macht die Operation mehr Angst als die Diagnose

Fakten zum Brustkrebs – Häufigkeit und Risikofaktoren

Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen unter 70 Jahren. Jede 9. Frau wird im Laufe ihres Lebens mit dieser Diagnose konfrontiert. In der Schweiz sind jedes Jahr ca. 89 von 100'000 Frauen davon betroffen, also rund 5500 Fälle pro Jahr. Während die Häufigkeit überall in Europa, USA und Australien etwa in der gleichen Grössenordnung liegt wie in der Schweiz, sind Frauen in Afrika und Asien weniger stark betroffen.

Welche Frauen aber haben ein erhöhtes Risiko, resp. welche Faktoren begünstigen die Entstehung von Brustkrebs? Junges Alter bei der 1. Periode, höheres Alter bei Geburt des 1. Kindes, späte Menopause, Brustkrebserkrankungen in der Familie, Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegungsarmut und Übergewicht, sind Umstände, welche mit einem höheren Risiko für Brustkrebs behaftet sind. Das tatsächliche Risiko ist aber immer ein Puzzle von mehreren Faktoren. Der grösste Risikofaktor ist dabei klar das Lebensalter. Ab dem 50. Lebensjahr steigt die Häufigkeit markant an. Frauen über 50 Jahren erkranken rund 6-mal häufiger an Brustkrebs als Frauen unter 50 Jahren.

Trotzdem weiss man aber immer noch zu wenig über die Entstehung des Brustkrebses. Die bekannten Risikofaktoren erklären weniger als die Hälfte der Brustkrebsfälle.

Der Einfluss der Hormone (Verhütungspille oder Hormonersatztherapie) wird auch immer wieder diskutiert. Während der Zeitdauer der Verhütung mit Hormonen besteht ein leicht erhöhtes Risiko, das sich aber nach Absetzen der Pille wieder normalisiert. Insgesamt überwiegt aber der Nutzen der Pille, da unter der Verhütungspille gleichzeitig weniger Fälle von Gebärmutterhalskrebs oder Eierstockkrebs auftreten. Die Hormonersatz Therapie nach der Menopause erhöht das Risiko ebenfalls, abhängig davon, welche Hormone ersetzt werden müssen, resp. ob die Gebärmutter noch vorhanden ist. Bei Frauen mit Gebärmutter, welche Östrogene und Gestagene über eine längere Zeitdauer (über 5 Jahre) erhalten, erhöhlt sich das Risiko marginal um ca. 0.8% pro Jahr. Bei Frauen ohne Gebärmutter wird in der Hormonersatz Therapie nur mit dem Hormon Östrogen behandelt. Hier zeigen klinische Studien unterschiedliche Zahlen. Einige Studien zeigen ein leicht erhöhtes Risiko während andere Studien sogar ein tieferes Risiko für Brustkrebs zeigen. Unter dem Strich kann man wohl davon ausgehen, dass bei Frauen ohne Gebärmutter die Hormonersatz Therapie keinen Einfluss auf das Brustkrebsrisiko hat. Allerdings sollte die Hormonersatz Therapie immer nur als Therapie bei vorhandenen Beschwerden nach Abwägen von Nutzen und Risiko eingesetzt und nicht einfach prophylaktisch verabreicht werden, wie Dr. Schneider betont.

Eine familiäre Häufigkeit von Brustkrebs wird in ca. 10-15% aller Brustkrebsfälle beobachtet. 2 Gene sind dafür verantwortlich. Das BRCA-1 und BRCA-2 Gen. Zwillingsstudien zeigen allerdings, dass auch bei der familiären Häufung, die Umweltfaktoren stärker gewichten als die Genfaktoren. Trägerinnen der Gene BRCA-1 oder BRCA-2 haben ein Risiko von 85% bis zum Alter von 80 Jahren an Brustkrebs zu erkranken. Beim BRCA-1 Gen gilt zudem, dass Frauen die vor 1958 geboren sind ein geringeres Risiko haben als Frauen, die nach 1958 geboren sind. Eine Erklärung dafür gibt es nicht. Wann sollten die Frauen sich genetisch abklären lassen. Bei der Häufung von Brustkrebs oder Eierstockkrebs in der Familie in der folgenden Konstellation, ist eine genetische Abklärung angezeigt:

• 2 Brustkrebsfälle vor dem 50. Lebensjahr
• 3 Brustkrebsfälle vor dem 60. Lebensjahr
• 1 Brustkrebsfall vor dem 35. Lebensjahr
• 1 Brustkrebsfall vor dem 50. Lebensjahr und 1 Eierstockkrebsfall jeglichen Alters
• 2 Eierstockkrebsfälle jeglichen Alters

Das bekannte Beispiel der Schauspielerin Angelina Jolie zeigt, dass Trägerinnen dieser Gene nach Abschluss der Familienplanung sich die Brustdrüsen und Eierstöcke entfernen lassen können, um der erhöhten Gefahr für Brust- oder Eierstockkrebs zu entgehen.

Interviewfrage an Dr. med. Christoph Schneider

Was empfehlen Sie Frauen, wenn Sie vermuten, dass diese aufgrund der Familiengeschichte ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs haben?

Gesundes Ernährung und regelmässigen Sport sowie Nichtrauchen, also gesundes Verhalten, sind die Grundlage zur Vermeidung des Brustkrebses. Bei einer belasteten Familienanamnese ist je nach Anzahl und Alter der erkrankten Frauen eine genetische Beratung in Betracht zu ziehen.

Wir danken Herrn Dr. med. Christoph Schneider für das Interview.

Diagnose – Mammographie

Die regelmässige Untersuchung der Brust durch den Arzt während der jährlichen gynäkologischen Kontrolle ist die einfachste und effektivste Methoden um einen Knoten in der Brust zu finden. Neben dem Tastbefund können Veränderungen der Haut wie Rötungen oder «Orangehaut», Ausfluss aus der Brustwarze oder neu auftretende Einziehungen oder Vorwölbungen der Brustwarze auf einen Brustkrebs hindeuten.

Nicht jeder Tastbefund oder jede Veränderung der Brust muss aber Brustkrebs bedeuten. Es gibt eine Vielzahl von gutartigen Erkrankungen, die ähnliche Symptome hervorrufen. Wichtig ist, jede festgestellte Veränderung durch eine Fachperson abklären zu lassen.

Gutartige Tumoren sind im Gegensatz zu den bösartigen in der Regel scharf begrenzt, wachsen nicht in das umgebende Gewebe ein und bilden keine Ableger (Metastasen) in andere Organe.

Das Ziel der Diagnose ist aber die Früherkennung des Brustkrebses in einem Stadium, wenn er noch nicht tastbar ist, da bei einer Früherkennung die Heilungschancen viel grösser sind.

Die wichtigste Untersuchung zur Früherkennung des Brustkrebses ist die Mammographie. Die Ultraschalluntersuchung wird oft ergänzend eingesetzt, um eine Veränderung hinsichtlich Gut- oder Bösartigkeit genauer beurteilen zu können.

Bei ausgewählten Fällen wird zur weiteren Abklärung auch die Magnetresonanztomographie (MRI) eingesetzt.

Erst die Gewebeprobe (Biopsie) bei verdächtigen Knoten und die Feststellung von Krebszellen sichert die Diagnose Brustkrebs. Zur Entnahme der Gewebeprobe ist in der Regel keine Operation erforderlich.

Wird mit der Mammographie ein Brustkrebs entdeckt, der kleiner ist als 1 cm im Durchmesser, liegen die Heilungschancen bei 95%! Bei so kleinen Tumoren kann die Brust in den meisten Fällen erhalten werden und die Chemo- und Strahlentherapie sind weniger belastend.

Die Mammographie Untersuchung dauert nur wenige Minuten. Von jeder Brust werden 2 Aufnahmen gemacht (von oben und seitlich), um Veränderungen genau lokalisieren zu können. Dabei wird die Brust so gut wie möglich komprimiert, was einige Frauen als unangenehm empfinden. Je besser die Brust aber bei der Untersuchung komprimiert wird, desto geringer ist die Strahlenbelastung und desto besser die Erkennbarkeit von kleinen Tumoren. Angst vor Strahlenbelastung sollte ohnehin keine Frau von einer Untersuchung abhalten. Die Strahlenbelastung durch eine Mammographie liegt im Tausendstelbereich von der Dosis, ab der messbare Strahlenschäden auftreten und ist vergleichbar der Belastung durch natürlich vorkommende Strahlung über einen Zeitraum von 3 Monaten.

Hinweis auf einen Brustkrebs im Mammographiebild sind Störungen der normalen Architektur des Brustgewebes, lokale Veränderungen (Herdbefunde) und kleine Verkalkungen. Zur Beurteilung werden Bilder der linken und rechten Brust miteinander verglichen und – falls vorhanden – Veränderungen zu früheren Aufnahmen. Am häufigsten tritt der Brustkrebs im oberen äusseren Quadranten der Brust auf, wo das Brustgewebe am längsten fortbesteht.

Brustquadranten – Häufigkeit der Lokalisation des Brustkrebses

Die Brust besteht auf Fettgewebe und Brustdrüsen. Je höher der Anteil an Brustdrüsen ist, desto dichter ist das Gewebe und desto schwieriger wird es, einen Tumor im Mammographiebild zu finden. Deshalb sollten Brüste mit hohem Brustdrüsenanteil ergänzend mit Ultraschall untersucht werden. Bei sehr jungen Patientinnen mit dichtem Brustgewebe wird die Ultraschalluntersuchung häufig ausschliesslich oder vor der Mammographie durchgeführt.

Interviewfrage an Herrn Dr. med. Jens-Uwe Schaaf

Bei welchen Frauen, ab welchem Alter und wie häufig empfehlen Sie die Mammographie Untersuchung?

Die Mammographie sollte bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr durchgeführt werden, d.h. dem Zeitpunkt, zu dem es zu einer deutlichen Erhöhung des Auftretens von Brustkrebs kommt. Bei den Frauen, die zusätzliche Risikofaktoren, wie z.B. eine familiäre Brustkrebsbelastung haben, kann eine Mammographie auch früher sinnvoll sein. In diesem Fall sollten Sie mit ihrem Frauenarzt Rücksprache nehmen.

Wir danken Herrn Dr. med. Schaaf für das Interview.

Chirurgische Behandlung – Macht die Operation mehr Angst als die Diagnose?

Frauen haben eine unterschiedliche Wertschätzung und Selbstwahrnehmung der Brust, die sich im Lauf des Lebens je nach Lebensphase ändern kann. Beispielsweise vom sexuellen Symbol hin zur Nahrungsquelle für Neugeborene. In einem anderen Lebensabschnitt überwiegt möglicherweise die Betrachtung der Büste als Ausdruck für die weibliche Bekleidung oder die Sichtweise auf einen Körperteil, der an Krebs erkranken kann.

Vor einem drohenden Eingriff an der Brust wegen einer Brustkrebserkrankung stellen sich viele Fragen, die mit den betroffenen Frauen eingehend besprochen werden müssen:

• Schränkt die Operation die Bewegungsfreiheit ein?
• Muss die gesamte Brust entfernt werden?
• Wie viel von der Brust wird entfernt bei einer Brusterhaltenden Operation?
• Wird die Brustwarze mit entfernt?
• Werden Lymphknoten entfernt?
• Gibt es eine Narkose?
• Wie lange dauert der Eingriff, wie lange muss ich im Spital bleiben?

Viele dieser Fragen sind natürlich abhängig von der Grösse, der Ausbreitung und der genauen Lokalisation des Tumors.

Die Bewegungsfreiheit ist in der Regel nicht betroffen, da kein Eingriff an den Muskeln vorgenommen wird. Ob die gesamte Brust entfernt wird (Amputation) oder eine Brusterhaltende Operation durchgeführt werden kann, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Wenn es von der Grösse und der Ausbreitung des Tumors her zulässig ist, wird eine Brusterhaltende Operation vorgeschlagen. Es gibt aber Frauen, die trotzdem eine Amputation wünschen, weil sie sich nur so sicher fühlen, dass der Krebs entfernt ist. Lymphknoten in der Achselhöhle werden immer mit entfernt, wobei heute mit den modernen Diagnosemöglichkeiten die betroffenen Lymphknoten in der Achselhöhle genau lokalisiert werden können und daher nur noch selektiv die betroffenen Lymphknoten entfernt werden, was dazu führt, dass es nur noch in ganz seltenen Fällen zu Lymphstauungen am Arm kommt nach der Operation.

Die Operation wird immer in Vollnarkose durchgeführt und dauert zwischen 1.5 h bis 5 h und der anschliessenden Aufenthalt im Spital zwischen 2 und 7 Tagen.

Natürlich wirft die Operation noch weitere Fragen auf, wie was kann ich nach der Brustoperation nicht mehr machen, werde ich Schmerzen haben, welche Kleider kann ich nicht mehr tragen, wie attraktiv bin ich noch, wie reagiert mein Umfeld darauf, was soll ich meinem Partner, meinen Kindern sagen?

Die Antworten auf die meisten dieser Fragen, muss jede betroffene Frau stimmig für sich finden. Vom medizinischen Standpunkt aus gibt es zum Beispiel keine Einschränkungen hinsichtlich körperlicher Aktivität. Schmerzen nach der Operation können auftreten, verschwinden aber innerhalb ca. 10 Tagen nach der Operation. Bei der Brusterhaltenden Operation kann es zu einer leichten Asymmetrie der Brüste kommen, die aber auch schon von Natur her oft häufig vorhanden ist. Oft wird bei grossen Brüsten, die nicht vom Brustkrebs betroffene Brust verkleinert und so die Symmetrie wieder hergestellt.

Heute wird bei Brustkrebs in den meisten Fällen eine Brusterhaltende Operation durchgeführt wie eine Statistik aus 128 Brustzentren in Deutschland zeigt:

• Brusterhaltende Operation 74.5%
• Brustentfernung ohne Rekonstruktion: 20.1%
• Brustentfernung mit sofortigem Aufbau: 4.8%

Welches Vorgehen gewählt wird, muss primär dem Wunsch der Patientin entsprechen. Fälle, wo aus medizinischer Sicht eine Brusterhaltende Operation nicht in Frage kommt, betreffen sehr kleine Brüste bei gleichzeitig grossem Tumor und Rückfälle in Brüsten, die schon einmal mit einer Radiotherapie behandelt wurden. In diesen Fällen kann keine Brusterhaltende Therapie angeboten werden.

Ist die Brusterhaltende Therapie sicher?

Die Rückfallquote ist bei der Brusterhaltenden Therapie zwar etwas höher, aber das hat keinen Einfluss auf die Prognose. Die Lebensdauer bei Brusterhaltender Therapie ist genau gleich wie bei der Amputation. Nach der Brusterhaltenden Operation muss allerdings zwingen eine Radiotherapie (Bestrahlung) durchgeführt werden und regelmässige Nachkontrollen sind notwendig.

Den Eingriff kann man sich so vorstellen, dass wie bei einer aufgeschnittenen Orange mit im Kreis ausgelegten Schnitzen (entspricht den Milchgängen in der Brust) die betroffenen Schnitze entfernt und anschliessend die verbliebenen Schnitze wieder neu schön gebüschelt werden, wie Frau Dr. Dupont Lampert anhand von Bilder anschaulich illustriert.

Veranschaulichung Brusterhaltende Therapie

Bei der Brusterhaltenden Operation wird darauf geachtet, die Sensibilität der Brustwarze zu erhalten. Ob mit der operierten Brust noch gestillt werden kann ist abhängig von der Anzahl der verbliebenen Milchgänge. In jedem Fall reicht aber die nicht betroffene Brust vollständig um ein Kind zu stillen. Die Natur hat hier sehr gute Kompensationsmöglichkeiten.

Brustaufbau – Rekonstruktion

Ein Brustaufbau nach der Amputation der Brust ist immer möglich und die Kosten werden in jedem Fall von der Krankenkasse übernommen. Der Aufbau der Brust kann mit einer Prothese oder mit eigenem Gewebe (Lappen aus der Rückenmuskulatur plus Fettzellentransplantation) oder mit einer Kombination von Beidem vorgenommen werden. Eine Anpassung (Verkleinerung) der gegenseitigen Brust ist dabei fast immer notwendig. Die Rekonstruktion der Brustwarze wird erst ein paar Monate nach dem Brustaufbau durchgeführt, da sich infolge der Schwerkraft der Brustaufbau noch etwas senken kann und die rekonstruierte Brustwarze ja auf gleicher Höhe sein soll wie die Brustwarze auf der Gegenseite. Die Brustwarze wird rekonstruiert, indem ein Stück Haut in Form eines Kleeblattes aufgeschnitten und zu einer Warze gerollt wird. Die Farbe der Warze und des Warzenhofes wird mit einer Tätowierung vergleichbar einem permanenten Makeup rekonstruiert. Optisch kann damit die Brustwarze sehr gut und fast nicht unterscheidbar von der Gegenseite rekonstruiert werden. Die Sensibilität, resp. Gefühlwahrnehmung der Brustwarze kann damit allerdings nicht wiederhergestellt werden.

Eine Brustoperation ist ein weit reichender Eingriff in die Selbstwahrnehmung des eigenen Körpers und der Weiblichkeit und bedeutet in jedem Fall ein vertiefte Auseinandersetzung mit diesen Fragen. Die modernen Methoden der Brusterhaltenden Therapie und des Brustaufbaus ermöglichen aber den betroffenen Frauen befriedigende Lösungen zu finden.

Interviewfrage an Frau Dr. med. Véronique Dupont Lampert

Wie und wo erhalten Frauen Unterstützung, die vor der schwierigen Entscheidung stehen, sich eine Brust amputieren zu lassen?

Die betroffenen Frauen erhalten Unterstützung von den Chirurgen, welche den Eingriff vornehmen. Diese kennen die Patientinnen bereits und können daher am besten weiterhelfen. Speziell ausgebildete Pflegefachfrauen, die Breast Care Nurses, beraten und betreuen unsere Patientinnen zusätzlich. Selbsthilfegruppen wie «Leben wie Zuvor» (www.leben-wie-zuvor.ch) oder «Europa Donna» (www.europadonna.ch) bieten ebenfalls Unterstützung. Je nach Situation können auch Psychologen oder Psychiater hinzugezogen werden.

Wir danken Frau Dr. Dupont Lampert für das Interview.