Schlaganfall - Ein Notfall, bei dem jede Minute zählt

Plötzlich – wie aus dem Nichts – tritt eine Sprachstörung, eine Sehstörung oder eine Lähmung von Arm und Bein auf. Diese Symptome sind – neben anderen – typisch für einen Schlaganfall (auch Hirnschlag oder englisch Stroke, vgl. Abb. 1). Ihr Auftreten ist ein absoluter Notfall, und der Betroffene oder dessen Angehörige sollten unverzüglich den Rettungsdienst (Tel. 144) rufen. Dieser bringt den Patienten zum nächstgelegenen Spital mit einer auf Schlaganfälle spezialisierten Einheit, einer Stroke Unit oder einem Stroke Center. Dort wird die Notfall-Diagnostik umgehend durchgeführt und nach Möglichkeit eine frühe Akuttherapie eingeleitet. Diese ist entscheidend, um eine dauerhafte Schädigung des Gehirns und daraus resultierende bleibende Einschränkungen möglichst zu verhindern. Im Englischen bringt dies der einprägsame Satz «Time is brain» auf den Punkt.

Ein Notfall mit potenziell weitreichenden Folgen

Der Schlaganfall ist der häufigste neurologische Notfall. In der Schweiz treten pro Jahr mehr als 16 000 Schlaganfälle auf, also zwischen 40 und 50 pro Tag. Dank erfreulicher Fortschritte in der Diagnostik, Therapie und Nachsorge konnte die Prognose bei einem Schlaganfall in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. Gleichwohl zählt der Schlaganfall nach wie vor nicht nur zu den häufigsten Todesursachen, sondern er stellt heute auch die wichtigste Ursache einer bleibenden körperlichen Behinderung im Erwachsenenalter dar. Zudem führt er häufig zu kognitiven Einschränkungen, also zu Beeinträchtigungen des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit oder auch zu Schwierigkeiten bei der Planung und Ausführung von alltäglichen Aktivitäten. Nach der Alzheimer-Erkrankung ist der Schlaganfall der zweithäufigste Grund für eine Demenz; man spricht in diesem Fall von einer vaskulären Demenz.

Durchblutungsstörungen oder Hirnblutungen

Prinzipiell werden zwei Formen des Schlaganfalls unterschieden. Die akute Durchblutungsstörung des Gehirns (ischämischer Schlaganfall) wird in der Regel verursacht durch den plötzlichen Verschluss einer Gehirnarterie durch ein Blutgerinnsel, was zu einer Minderdurchblutung und einem daraus resultierenden Sauerstoffmangel eines Gehirnareals führt. Hält diese Minderdurchblutung über eine längere Zeit, d.h. mehrere Stunden, an, wird das Gewebe dauerhaft geschädigt, mit den genannten möglichen Langzeitfolgen. Der ischämische Schlaganfall stellt mit circa 85 % die deutlich häufigere Form des Schlaganfalls dar.

Die zweite Form ist die Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall), bei der es zu einer akuten Einblutung in das Gehirngewebe kommt. Dadurch kann, insbesondere wenn die Einblutung anhält und grösser wird, ebenfalls Gehirngewebe geschädigt werden.

Akutdiagnostik

Die Akutdiagnostik beginnt sofort nach Eintreffen auf der Notfallstation mit der klinisch-neurologischen Untersuchung durch einen auf Schlaganfälle spezialisierten Neurologen, um die potenziellen neurologischen Defizite zu erfassen. Die zweite Säule der Akutdiagnostik bildet die radiologische (bildgebende) Untersuchung des Gehirns anhand einer Computertomographie (CT) oder einer Kernspintomographie (MRI) (vgl. Abb. 2). Dadurch kann zwischen dem ischämischen und dem hämorrhagischen Schlaganfall unterschieden werden, was für die anschliessende Therapie entscheidend ist. Im gleichen Zug wird das Gefässsystem der hirnversorgenden Arterien untersucht und geklärt, ob bzw. wo ein Gefässverschluss durch ein Gerinnsel vorliegt oder wo die Blutungsquelle bei einer Hirnblutung zu finden ist.

Akuttherapie

Im Anschluss an die Bildgebung wird – soweit die Zuweisung rasch, d.h. maximal wenige Stunden nach Symptombeginn erfolgt ist – eine Akuttherapie eingeleitet. Beim ischämischen Schlaganfall kann das Gerinnsel, das die Gehirnarterie verstopft, medikamentös aufgelöst werden (Thrombolyse). Das Medikament wird als Infusion

über die Vene verabreicht. Bei Verschluss einer grösseren Gehirnarterie, was oft mit schweren neurologischen Symptomen einhergeht, da grössere Bereiche des Gehirns minderdurchblutet sind, kann das Gerinnsel alternativ oder ergänzend mithilfe eines von der Leiste bis zur verschlossenen Gehirnarterie vorgeschobenen Katheters entfernt werden (Thrombektomie). Eine solche Behandlung ist nur in einem zertifizierten Stroke Center möglich, weshalb insbesondere schwer betroffene Patienten nach Möglichkeit direkt dem nächstgelegenen Stroke Center zugewiesen werden sollten.

Zeigt die Bildgebung eine Hirnblutung, muss ebenfalls rasch eine Akuttherapie eingeleitet werden, um einem Weiterbluten und somit einer Grössenzunahme der Blutung entgegenzuwirken. Zum Einsatz kommen z. B. medikamentöse Therapien zur Blutdruckeinstellung und zur Behandlung der Blutgerinnung. Nach interdisziplinärer Fallbeurteilung kann – ebenfalls nur in einem Stroke Center – auch eine neurochirurgische Entfernung der Blutung angezeigt sein.

Neben der ärztlichen Versorgung kommt nicht zuletzt auch der spezialisierten Pflege und der frühen rehabilitativen Behandlung eine entscheidende Rolle für den weiteren Verlauf zu. Letztere wird von Physio- und Ergotherapeuten sowie bei Sprach- oder Schluckstörungen von Logopäden erbracht.

Nachsorge und Sekundärprävention

An die Akutbehandlung schliesst die nicht minder wichtige Schlaganfallnachsorge an. Hierfür haben sich in den Schlaganfall-Zentren spezialisierte neurovaskuläre Nachsorge- Sprechstunden etabliert. In Ergänzung zur hausärztlichen Betreuung der Patienten decken sie wichtige Schlaganfall- spezifische Aspekte der sogenannten Sekundärprävention ab, die ein erneutes Auftreten eines Schlaganfalls verhindern soll. Hierzu zählen die richtige gerinnungshemmende Medikation, die eine zukünftige Gerinnselbildung verhindern soll, und die Einstellung der wichtigen Gefäss-Risikofaktoren für einen Schlaganfall, wie z. B. Bluthochdruck, Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen. Zudem erfolgt eine individuelle Beratung zu präventiven Lebensstilmassnahmen, die das Risiko für einen Schlaganfall reduzieren. Dazu gehören eine ausgewogene Ernährung, Verzicht auf Nikotin sowie körperliche Bewegung und Aktivität.

Die Etablierung solcher spezialisierter Behandlungsketten, von der Vorsorge über die Akutbehandlung bis zur Nachsorge, haben die Prognose bei dieser neurologisch wichtigen Erkrankungsgruppe in den letzten Jahren erheblich verbessert. Angesichts der potenziell gravierenden Symptome und Einschränkungen hat diese erfreuliche Entwicklung auch eine hohe psychosoziale Bedeutung für die Betroffenen und ihre Familien.