Die chirurgische Behandlung bei Stuhlinkontinenz kommt in der Regel erst zum Einsatz, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Je nach Ursache und Schweregrad der Stuhlinkontinenz werden verschiedene Operationsverfahren eingesetzt. Die Reparatur des Schliessmuskel (Sphinkter-Reparatur), die Sakrale Nervenstimulation und die Silikoninjektion gehören zu den häufigeren Eingriffen. Wenn diese nicht den gewünschten Erfolg erzielen, werden Verfahren zum Ersatz des Schliessmuskels eingesetzt. Dazu gehören die Muskelverpflanzung (Dynamische Gracilisplastik) und das künstlichen Schliessmuskelsystem mit einer Ballonmanschette.
Die chirurgische Behandlung bei Stuhlinkontinenz kommt zum Einsatz, wenn mit konservativen Behandlungsmöglichkeiten die Inkontinenz nicht wirksam genug behandelt werden konnte. Die Stuhlinkontinenz kann dabei unterschiedliche Ursachen haben. Manchmal führen Dammrisse bei der Geburt zu einer Verletzung und Schwächung des analen Schliessmuskels. Eine andere, bekannte Ursache für Stuhlinkontinenz ist die Beckenbodenschwäche. Dabei kann es zu einem Vorfall des Darmes (Mastdarmvorfall) oder zu einer Schwächung des Schliessmuskels kommen.
Je nach Ursache werden unterschiedliche Operationsverfahren angewendet. Dabei kann der Eingriff auch ambulant durchgeführt werden. Bei einer Verletzung oder einem Defekt des Schliessmuskels wird der Schliessmuskel chirurgisch repariert (Sphinkter-Reparatur). Eine Alternative zur Reparatur stellt die Silikoninjektion dar. Diese Methode wird vor allem bei leichtgradiger Inkontinenz angewendet. Bei Inkontinenz infolge einer Schwächung des Schliessmuskels hat sich die Sakrale Nervenstimulation bewährt.
Wenn diese Verfahren nicht zum Erfolg führen, stehen als letzte Möglichkeiten die Verfahren mit einem Ersatzschliessmuskel (Dynamische Gracilisplastik) oder einem künstlichen Schliessmuskelersatz zur Verfügung. In selten Fällen, wenn auch diese Operationen nicht ausreichen, muss ein künstlicher Darmausgang angelegt werden. Dieser Eingriff wird im Kapitel Dickdarmoperationen erläutert.
Eingriffe zur Behebung der Beckenbodenschwäche und bei Mastdarmvorfall werden im Kapitel Operationen bei Beckenbodenschwäche beschrieben.
Welche Vorbereitungen werden getroffen?
Zur Abklärung der Ursache der Stuhlinkontinenz werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Dazu gehören eine Analspiegelung (Rektoskopie), eine anale Ultraschalluntersuchung, eine anale Druckmessung (Manometrie) und eine MRI-Untersuchung des Beckenbodens. Manchmal wird auch eine Defäkographie (radiologische Aufnahme der Stuhlentleerung) oder eine Magnetresonanz-Defäkographie durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine MRI-Untersuchung, die während des Stuhlgangs durchgeführt wird. Zur Untersuchung einer Beckenbodennervenschwäche wird häufig eine Ableitung der Nervenimpulse der analen Schliessmuskulatur durchgeführt (Elektromyographie).
Vor dem Eingriff finden zudem die allgemein üblichen Abklärungen wie Blutuntersuchung, Blutdruckmessung und EKG, statt. Allfällige Blutverdünner müssen vor der Operation abgesetzt werden. Vor dem Eingriff wird in der Regel noch eine Darmreinigung durchgeführt. Für die Operation sollte man nüchtern sein. Je nach angewandtem Operationsverfahren findet der Eingriff in Vollnarkose oder in regionaler Betäubung statt.
Wie wird die Operation durchgeführt?
Sphinkter-Reparatur
Dieses Operationsverfahren wird hauptsächlich notwendig, wenn während der Geburt der Schliessmuskel verletzt wird. Die Reparatur des Schliessmuskels (Sphinkterotomie) wird üblicherweise in einer Vollnarkose durchgeführt. Defekte im ringförmigen Schliessmuskel werden mit einer überlappenden Naht repariert. Falls nötig wird der Schliessmuskel zusätzlich gerafft oder eingeengt.
Silikon-Injektion
Die Silikon-Injektion ist eine Methode, um das Volumen des Schliessmuskels zur vergrössern und so die Funktion des Schliessmuskels zu verstärken. In lokaler Betäubung wird ringförmig Silikon zwischen den inneren und den äusseren Schliessmuskel gespritzt. Es handelt sich um ein einfaches, neueres Verfahren, über welches aber noch keine Langzeitergebnisse vorliegen.
Sakrale Nervenstimulation
Bei der Sakralen Nervenstimulation werden jene Nerven, die zum Beckenboden und zur Schliessmuskulatur des Afters führen von aussen elektrisch angeregt. Dazu wird ein Gerät, ähnlich einem Herzschrittmacher, über den Kreuzbeinwirbeln unter die Haut implantiert. Das Gerät gibt von aussen gesteuert elektrische Impulse ab, die gezielt die Beckenbodennerven anregen. Dieses Verfahren eignet sich für Patienten, die nur kleinere Defekte am Schliessmuskel und intakte Beckenbodennerven haben. Das Verfahren wird in zwei Phasen durchgeführt. Zuerst wird nur die Sonde zur Stimulation der Nerven implantiert und mit einem tragbaren Steuerungsgerät in einer ca. 3-wöchigen Testphase getestet. Ist das Verfahren erfolgreich, so wird in einem zweiten Schritt das Gerät endgültig unter die Haut implantiert. Beide Eingriffe finden in lokaler Betäubung statt.
Dynamische Gracilisplastik
Die dynamische Gracilisplastik wird eingesetzt, wenn die üblichen operativen Verfahren nicht zum Erfolg führen. Bei dieser Operation wird der feine Gracilismuskel an der Oberschenkel-Innenseite freigelegt und als Schliessmuskelersatz um den After geschlungen. Der verpflanzte Muskel muss mit einem speziellen Schrittmacher stimuliert werden. Dieser wird am Unterbauch unter die Haut implantiert. Der Eingriff findet im Allgemeinen in Vollnarkose statt.
Künstlicher Schliessmuskelersatz
Als Alternative zur Dynamischen Gracilisplastik wird neuerdings ein künstlicher Schliessmuskelersatz bevorzugt. Dabei wird ein manschettenartiger Ballon um den Analkanal gelegt. Der Ballon ist mit einer Pumpe und einem Flüssigkeitsreservoir verbunden. Damit kann der Ballon nach Bedarf aufgefüllt und entleert werden. Das gesamte künstliche Schliessmuskelsystem wird vollständig unter die Haut eingepflanzt. Die Operation wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt.
Wie sieht die Erfolgsquote der Behandlung aus?
Die Erfolgschancen der verschiedenen Verfahren hängen von der Ursache der Inkontinenz ab. Reparaturen des Schliessmuskels nach Verletzungen weisen im Allgemeinen eine gute Erfolgsquote auf. Bei Sakraler Nervenstimulation beträgt die Erfolgsrate ca. 85%. Die Heilungschancen bei den übrigen Operationsverfahren betragen zwischen 50% und 70%. Grundsätzlich wird immer versucht, die Inkontinenz mit dem einfachsten Operationsverfahren zu behandeln und schwerwiegendere Eingriffe erst einzusetzen, wenn dies unumgänglich wird.
Was sind die Komplikationen oder Risiken der Behandlung?
Wie bei allen Operationen kann es gelegentlich zu Nachblutungen, Nervenverletzungen oder Infektionen kommen. Nach einer Operation am Anus kann vorübergehend ein verstärkter Stuhldrang auftreten.
Wie geht es nach dem Eingriff weiter?
Die Nachbehandlung richtet sich nach dem durchgeführten Operationsverfahren. Silikoninjektion und Sakrale Nervenstimulation werden normalerweise ambulant durchgeführt. Nach einer Sphinkter-Reparatur oder einem Schliessmuskelersatz ist mit einem Spitalaufenthalt von 2 bis 3 Tagen zu rechnen. Die Anwendung der Nervenstimulation oder des Schliessmuskelersatzes erfordert eine gewisse Lern- und Angewöhnungsphase, die unterschiedlich lange dauern kann.
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