Moderne onkoplastische Brustkrebschirurgie

Die Brust ist ein wichtiger Bestandteil des weiblichen Körperbildes. Neben der sicheren onkologischen Behandlung von Brustkrebs sollte deshalb die Erhaltung oder Wiederherstellung der Brust im Therapiekonzept einen hohen Stellenwert einnehmen. Bei der brusterhaltenden operativen Therapie (BET) stehen im Fokus eine günstige Narbenplatzierung, eine adäquate Formgebung und gegebenenfalls die Angleichung der Gegenseite zum Erreichen einer Symmetrie.

Die onkologische Sicherheit der brusterhaltenden operativen Therapie mit anschliessender (adjuvanter) Bestrahlung gilt als gegeben: Unter Berücksichtigung bestimmter Parameter zeigen sich bei korrekt durchgeführter Therapie mindestens gleich gute Überlebensraten wie bei der Mastektomie, d.h. der Entfernung der ganzen Brust.

Brusterhaltende Therapie

75 bis 80 Prozent aller Mammakarzinome können brusterhaltend operiert werden. Selbst grosse Tumoren und multifokale Befunde (mehrere Tumorherde in einem oder mehreren Quadranten der Brust) stellen hierfür mittlerweile keine absolute Kontraindikation mehr dar. Ausschlaggebend ist die Relation zwischen notwendigem Resektionsvolumen – wie viel Gewebe entfernt werden muss – und Brustgrösse.

Ist ein Tumor für eine brusterhaltende Therapie zunächst zu gross, kann mit einer Chemotherapie vor der Operation unter anderem das Ziel verfolgt werden, das Tumorvolumen so weit zu verkleinern, dass eine brusterhaltende Therapie möglich wird («Downstaging»). Eine solche begleitende Behandlung vor der Operation heisst neoadjuvante Therapie und gewinnt zunehmend an Bedeutung. Welche Therapien bei einer Brustkrebspatientin in welcher Sequenz miteinander kombiniert werden, legen Spezialistinnen und Spezialisten unterschiedlicher Fachgebiete gemeinsam am «Tumorboard Brust» fest.

Wichtig bei der brusterhaltenden Therapie bleibt die korrekte chirurgische Entfernung des Tumors (Resektion). Ziel ist es, den Tumor mit genügend Sicherheitsabstand komplett zu entfernen, ohne dabei unnötig viel gesundes Brustgewebe herauszuschneiden. Möglich ist das dank der Markierung des erkrankten Bereichs vor der Operation mit einem feinen Draht oder Metallclip, der Navigation mittels Ultraschall während der Operation und der Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes.

Im Folgenden möchten wir Beispiele von onkoplastischen Operationstechniken vorstellen, die mit einem sehr guten ästhetischen Ergebnis verbunden sind und im Weiteren auch eine Reduzierung der Invasivität der Operation ermöglichen.

Zugang über den Warzenvorhof (Round-Block-Technik)

Von der plastisch-ästhetischen Chirurgie übernommen bietet ein Schnitt am Warzenvorhof einerseits einen guten Zugang zum Brustgewebe – sowohl zentral als auch in einem Umkreis von circa 5 cm. Andererseits kann durch einen solchen Schnitt die Narbe an der Grenze zwischen Brustwarzenvorhof und Haut ästhetisch elegant «versteckt» werden.

Bei kleinen Tumoren reicht ein halbkreisförmiger Schnitt von wenigen Zentimetern. Bei grösseren Tumoren oder wenn auch eine leichte Bruststraffung erwünscht ist, wird der Schnitt um den ganzen Brustwarzenvorhof gelegt und zirkulär überschüssige Haut entfernt. Durch diese Technik kann die Mehrheit der Brusttumoren über eine ästhetisch günstige Schnittführung entfernt werden und im gleichen Schritt auch eine leichte Bruststraffung stattfinden.

Klassische Technik zur Brustverkleinerung und -Straffung

Bei mittelschwer oder stark ptotischer Brust (Hängebrust) oder wenn mehrere Tumorherde entfernt werden müssen, kann bei der Brustkrebsoperation auch die klassische Technik zur Brustverkleinerung und -straffung angewendet werden (vgl. Abb. 1). Sie erlaubt eine noch stärke Straffung, ist jedoch mit zwingend grösseren Narben verbunden. Diese Methode ermöglicht es, auch grössere Tumoren zu entfernen, ohne dass man zu einer Brustamputation schreiten muss – indem eben die Brust in ästhetischer Form verkleinert und gestrafft wird. Wenn neben der erkrankten Brust gleichzeitig oder in einem zweiten Eingriff auch die gesunde Brust angleichend verkleinert und gestrafft wird, kann ein symmetrisches Resultat erreicht werden.

Tumor- und Lymphknotenentfernung durch einen einzigen Schnitt

Ein weiterer Schritt in Richtung minimalinvasiver Brustkrebschirurgie ist eine neue Operationsmethode, die zur Entfernung des Wächterlymphknotens aus der Achsel mit einem einzigen Schnitt auskommt («single-incision»). In der Brustkrebschirurgie wird obligat immer auch der Wächterlymphknoten (Sentinellymphknoten) entfernt und untersucht. Dabei handelt es sich um den ersten Lymphknoten im Lymphabflussgebiet der Brust. Ist er frei von Tumorzellen, sind es auch die nachfolgenden Lymphknoten, die somit nicht entfernt werden müssen.

Zur Entfernung des Wächterlymphknotens braucht es herkömmlicherweise zwar einen kleinen, aber zusätzlichen Schnitt in der Achsel. Die neue Methode der single-incision, die wir aktiv weiterentwickelt haben, kann auf diesen zusätzlichen Schnitt verzichten. Dabei wird der Wächterlymphknoten durch denselben Hautschnitt, worüber der Brusttumor herausoperiert wird, aufgesucht und entfernt (vgl. Abb. 2). Dieser Operationsschritt kann sehr gut auch über den Zugang um die Brustwarze erfolgen, wie wir kürzlich dargelegt haben.