Pathologies

L’incontinence anale

Qu’est-ce que l’incontinence anale ?

L’incontinence anale est l’impossibilité de contrôler les gaz, les selles liquides ou les selles solides durant les différentes situations de la vie. La gravité de cette pathologie va de la simple perte de gaz à l’effort à la perte de selles formées la nuit. C’est une affection fréquente qui touche 10 à 15% de la population. Elle est associée à une perte d’urine (incontinence urinaire) 1 fois sur 2.

Quelles sont les causes de l’incontinence anale ?

Les causes principales sont les lésions des muscles sphincters de l’anus et du plancher pelvien, les lésions des nerfs des sphincters, une faiblesse du plancher pelvien engendrant des prolapsus des organes du pelvis. Ces lésions sont souvent générées par l’accouchement. L’incontinence survient de nombreuses années après le traumatisme lorsque la musculature s’affaiblit avec le phénomène de vieillissement.

De quels symptômes souffrent les patients ?

Certains perdent leurs matières fécales sans le sentir (incontinence passive). D’autres sentent le besoin urgent d’évacuer mais ne peuvent pas le retenir jusqu’aux toilettes (incontinence d’urgence). Enfin, d’autres constatent des suintements qui tâchent leurs sous-vêtements après avoir déféqué (incontinence post défécatoire).

Quelles sont les investigations et tests nécessaires au diagnostic d’incontinence ?

Un questionnaire et un examen clinique proctologique doivent être pratiqués par un spécialiste. Un bilan physiologique anorectal et une échographie (ultrason) endo-anale et/ou périnéale seront alors décidés si nécessaire. En cas de suspicion de prolapsus à l’origine des symptômes, une défécographie et /ou défécographie IRM pourront être requises afin d’assurer le diagnostic. En cas de troubles urinaires, une consultation urologique sera demandée.

Quelles solutions thérapeutiques peuvent être offertes ?

Dans 80% des cas, de simples mesures hygiéno-diététiques suffisent. Elles consistent à raffermir les selles par une diététique appropriée, et /ou par des médicaments. Les patients ne constatant pas d’amélioration par ces simples mesures peuvent bénéficier de physiothérapie du plancher pelvien. Cette physiothérapie spécifique doit être confiée à des professionnels formés en périnéologie (www.aspug.ch).

En cas de persistance des symptômes, une approche chirurgicale est discutée. Une lésion simple isolée du sphincter interne peut être corrigée par l’injection d’agent de volume.

Lors de dommages sphinctériens plus importants, la reconstruction des sphincters (pratiquée par un chirurgien entraîné à cette technique minutieuse) donne de bons résultats.

La neuromodulation sacrée est indiquée pour les incontinences dont la cause est neurologique.

Les chirurgies visant à rétablir les troubles de la statique du périnée sont proposées lors de dégâts majeurs des muscles du périnée ou en cas de prolapsus des organes périnéaux (descente d’organes). Ces reconstructions sont effectuées dans le même temps opératoire par la mise en commun des compétences des différents spécialistes du périnée. Travaillant en équipe, ils se seront au préalable concertés pour étudier, analyser et décider de la meilleure stratégie thérapeutique. 

Les tumeurs de la région anale

Les tumeurs de l’anus sont-elles toutes des cancers ?

Non. Par tumeur on entend toute grosseur  dans le canal anal ou à la marge anale, qui augmente de taille progressivement en quelques semaines. Sauf rare exception, les tumeurs naissent du revêtement de surface, dont le type varie en fonction de la profondeur. En profondeur au niveau du rectum et de la partie profonde du canal anal, la muqueuse verra apparaître des polypes de type intestinaux tout d’abord bénins qui pourront se transformer lentement en cancer. Plus à l’extérieur, une zone de l’anoderme passera par un stade de pré-cancer (zone de dysplasie) mais sans porter de tumeur. Secondairement elle évoluera vers un cancer dit épidermoïde, signifiant une invasion locale. La peau péri anale elle peut fabriquer les tumeurs classiques de la peau, telles que cancer épidermoïde et mélanome.

Ces maladies sont-elles fréquentes ?

Non. Heureusement, le cancer de l’anus ne représente que 1% des cancers du tube digestif. Cependant, leur incidence tend à augmenter et les groupes à comportement sexuel à risque sont particulièrement touchés. L’incidence du cancer du colorectal s’élève en Suisse à environ 50 cas/100000 habitants.

Comment se pose le diagnostic ?

Le diagnostic de toute tumeur bénigne ou maligne doit reposer sur un ou  plusieurs prélèvements appelés biopsies (à l’aiguille, endoscopiques ou chirurgicales). Le stade d’avancement de la maladie sera défini par la taille de la tumeur, l’atteinte des ganglions et la présence de métastases à distance. Une anuscopie, une rectoscopie, une échographie endoanale et inguinale, une IRM, un CT scanner et un bilan sanguin sont en général nécessaires.

Y a-t-il des facteurs de risque ?

L’apparition du cancer rectal est essentiellement liée aux caractéristiques génétiques de l’individu. Les individus porteurs de polypes ou ayant déjà présenté un cancer digestif, ceux ayant de la parenté porteuse elle-même de cancer colorectal, et les personnes porteuses d’une polypose intestinale, d’un syndrome de Lynch ou d’une maladie inflammatoire de l’intestin sont à risque.

Le cancer épidermoïde de l’anus est lié à une infection locale à HPV (virus dont certains sous types oncogéniques ont le pouvoir de favoriser les dysplasies anales).

Je peux donc prévenir l’apparition d’un cancer de l’anus ?

Oui. L’examen direct de la peau péri-anale, l’anuscopie rigide et les endoscopies rectales permettent de détecter les modifications précédant le cancer (polypes, érosions et dysplasie). La recherche spécifique d’HPV à risque par prélèvement direct est désormais possible. Les personnes à risque (voir ci-dessus) doivent entrer dans un programme de détection spécifique.

Quel est le traitement des tumeurs de l’anus ?

Les polypes du rectum et de l’anus doivent être impérativement et complétement réséqués. Les zones de dysplasies de l’anoderme avancées doivent être également excisées.

La chirurgie est le traitement principal des cancers de type digestif (rectum et canal anal profond). Un complément pré ou post-opératoire de chimiothérapie et de radiothérapie combinées peut être adjoint.

Les cancers épidermoïdes répondent eux favorablement à la radiothérapie, qui est souvent associée à une chimiothérapie radio sensibilisante. En cas d’échec, une opération doit être discutée. 

Les douleurs ano-périnéales chroniques

Qu’est-ce que la douleur ano-périnéale?

Les douleurs ano-périnéales sont divisées en 2 groupes:

• Les douleurs à substrat anatomique, c'est-à-dire dont l’origine est claire, (la fissure anale, l’abcès, les thromboses hémorroïdaires, les trouble de la statique périnéale…) sont décrites dans les chapitres relatifs à ces pathologies 
• Les douleurs dites essentielles (5% des douleurs)

Quelles sont les principales causes de la douleur ano-périnéale?

• les spasmes anorectaux ou proctalgie fugax,
• les myofasciodynies ou coccygodynies en relation à des surcharges musculo-ligamentaires souvent générées par une mauvaise posture 
• les douleurs de compression des nerfs pudendaux peuvent être comparables au syndrome du canal carpien

De quels symptômes souffrent les patients?

Le type de la douleur varie d’un patient à l’autre.
La proctalgie donne en général des douleurs à type de spasmes nocturnes.
Les myofasciodynies génèrent des douleurs en position assise avec parfois endormissement de la région périnéale.
Les compressions du nerf honteux des douleurs à type de brûlure aggravées en position assise.

Quelles sont les investigations et test nécessaires au diagnostic de douleurs essentielles?

Un questionnaire et un examen clinique proctologique doivent être pratiqués par un spécialiste de la pathologie. Un bilan physiologique anorectal et une échographie (ultrason) endo-anale et/ou périnéale seront alors décidés si nécessaire. Un bilan d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) du pelvis et de la colonne vertébrale recherche des possibles compressions nerveuses. Un test diagnostique par infiltration peut être proposé en fonction du diagnostic suspecté.

Quelles solutions thérapeutiques peuvent être offertes?

Une approche multidisciplinaire par des traitements symptomatiques (médicamenteux, ostéopathie, physiothérapie) permet de résoudre le problème dans 80% des cas.
La chirurgie ne doit être considérée qu’en ultime solution. Elle donne des résultats dans plus de 60% des compressions neurologiques du nerf pudendal. Elle doit dans tous les cas être associée à une prise en charge multidisciplinaire.
 

Infection sexuellement transmissible (IST)

Une infection sexuellement transmissible (IST) est une infection qui se transmet entre partenaires au cours de différentes formes de rapports sexuels par voie génitale, orale ou anale.

Toutes les pratiques sexuelles qui comportent un contact avec une autre personne (sans protection), sont potentiellement à risque de transmission d'une IST. Le risque varie en fonction des pratiques et de l’agent infectieux impliqué.

Les maladies suivantes sont essentiellement à transmission sexuelle :

Origine bactérienne:

• la gonorrhée (nesseria gonorrhea)
• la chlamydiose (chlamydia trachomatis)
• la lymphogranulomatose vénérienne (chlamydia trachomatis)
• le chancre mou (Haemophilus ducreyi)
• la syphilis (treponema palidum)

Origine parasitaire:

• la trichomoniase

Origine virale:

• l'herpès (HSV)
• les verrues génitales ou condylomes (HPV)
• le cancer du col, de l’anus, du vagin et de la zone oro-pharingée (HPV)
• les hépatites B, C (HBV, HCV)
• VIH responsable du SIDA

Ces maladies peuvent se traduire par des symptômes variés, elles peuvent passer inaperçues. Leur description dépasse le cadre de ce site. Mais retenons qu’un comportement à risque nécessite un dépistage fréquent.

En suisse il existe des procédures de déclaration anonyme pour la syphilis, la gonorrhée et la lymphogranulomatose vénérienne, qui permettent une veille épidémiologique.

Traitement:

Les infections d’origine bactérienne et parasitaire répondent à un traitement antibiotique. Celui-ci est en général rapidement efficace. Des résistances commencent à être observées. Le traitement des infections virales permet de contrôler la maladie sans que l’éradication du virus lui-même ne puisse être espérée (HPV, VIH, HBV, HCV, HSV). Seules les lésions liées au Papillomavirus (HPV) peuvent nécessiter une chirurgie.

Prévention:

La meilleure prévention reste l’utilisation systématique du préservatif. Les rapports anaux sont particulièrement à haut risque de transmission et leur pratique sans protection doit être strictement réservée aux partenaires sûrs.

Les abcès para-anaux

Qu’est-ce qu’un abcès para-anal?

Un abcès para-anal est une infection sous la forme d’une collection de pus dans la région de l’anus. Cette poche infectée est le lieu d’une pullulation de bactéries de type digestif qui mettent cette cavité sous forte pression. L’abcès initialement de quelques millimètres s’étend alors dans les tissus de moindre résistance à son pourtour et augmente en taille. Il diffuse à travers les couches de la musculature de l’anus (appelé sphincter) et fuse volontiers dans la graisse de la fesse. Il force alors la peau et tend à se drainer spontanément sous la forme d’un écoulement de pus près de l’anus.

Comment se présente un abcès para-anal?

L’abcès para-anal se présente habituellement comme une « boule » dure, rouge, douloureuse et chaude située jusqu’à 10 cm autour de l’anus. La douleur est caractéristique. Bien localisée, elle est volontiers pulsatile (« j’ai le cœur au derrière ») et très intense, rendant le sommeil difficile. La pression douloureuse de l’abcès augmente pendant 48 à 72 heures jusqu’à l’écoulement spontané, qui soulage en général le patient. La fièvre est peu fréquente et lorsqu’elle est présente signale une localisation plus profonde (haute) de l’abcès.

D’où viennent les abcès para-anaux?

Plus de 90% des abcès para-anaux sont dus à l’occlusion d’une des glandes de lubrification de l’anus (glandes de Hermann et Desfosses). Celles-ci sont localisées entre les deux cylindres de muscles sphincters interne et externe. Pour un petit nombre, l’abcès peut être lié à une maladie préexistante. L’abcès est alors une complication de la maladie sous-jacente, qu’il importe de diagnostiquer correctement pour parvenir à en juguler l’infection (lésions du canal anal, fissures, maladies sexuellement transmissibles, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin telles que maladie de Crohn, tumeurs).

Cela est-il dangereux?

L’infection peut se propager dans le sang ou dans les tissus graisseux du périnée (gangrène de Fournier). Cette situation heureusement rare mais grave peut être mortelle.

La libération de la poche abcédée doit être réalisée rapidement.

Que faut-il faire?

Le traitement par antibiotique ne suffit pas à traiter l’abcès.  Une incision de la peau jusqu’à la poche d’abcès doit être réalisée à distance des muscles du sphincter.  Celle-ci peut être faite sous anesthésie locale et ambulatoirement. Elle peut parfois nécessiter une anesthésie générale et une hospitalisation de quelques jours. La mise en place de drain caoutchouté dans la plaie est parfois nécessaire (abcès en fer à cheval).

Quelle en est l’évolution?

La fermeture de l’incision est attendue dans les 3 à 4 semaines et permet en général un retour au travail dans les 15 jours. Dans plus de la moitié des cas, l’évolution se fera cependant vers une récidive de l’infection le long du même trajet, constituant dès lors une fistule.

La constipation chronique

La constipation est une affection fréquente qui touche des personnes de tous les âges. Cela peut signifier que vous ne passez pas de selles (caca) régulièrement, ou vous êtes incapable de vider complètement vos intestins.

La constipation peut aussi causer des selles d’être durs ou passer comme petits caillous ou en grands morceaux douloureux.

La gravité de la constipation varie de personne à personne. Beaucoup de gens ne souffrir de constipation pendant une courte période, mais pour d'autres, la constipation peut être une maladie chronique (à long terme) qui provoque des douleurs et d'inconfort et affecte la qualité de vie.

Quelles sont les causes de la constipation?

Il est souvent difficile d'identifier la cause. Cependant, il ya un certain nombre de choses qui augmentent le risque de constipation, y compris:

1. ne pas manger assez de fibres, comme les fruits, légumes et céréales
   
2. un changement dans votre mode de vie ou de routine, comme un changement dans vos habitudes alimentaires
   
3. Ignorant l'envie de déféquer
4. effets secondaires de certains médicaments
5. ne pas boire suffisamment de liquides
6. l'anxiété ou la dépression

Chez les enfants, une mauvaise alimentation, la peur sur l'utilisation de la toilette et de la formation de toilette pauvres peuvent tous être responsables.

La définition de la constipation comprennent ce qui suit:

1. selles peu fréquentes (généralement moins de trois fois par semaine et compactes, sèches, dures et de petit volume.)
2. difficulté à évacuer les selles. (mise sous tension pendant plus de 25% des mouvements de l'intestin ou une sensation subjective de selles dures)
3. la sensation d'évacuation incomplète du côlon.
   

Constipation chronique c’est le presence de symptoms de constipation qui dur plus que 6 mois.

Fissure anale

Qu’est ce qu’une fissure anale?

La fissure anale est une plaie de la peau de l’anus au niveau du canal anal, comme une crevasse.

L’origine de la fissure anale?

Le plus souvent, elle est provoquée par des selles dures (constipation), mais peut aussi apparaître après des diarrhées, après un accouchement ou en association avec d’autres maladies. Chez de nombreux patients on ne retrouve pas la cause.

Quels sont les symptômes de la fissure anale ?

Le symptôme le plus fréquent d'une fissure est une très forte douleur-brûlure   pendant et après le passage des selles. Cette douleur peut durer de quelques minutes à une heure ou plusieurs heures. Un saignement rouge vif peut parfois se produire. Des démangeaisons (prurit anal) peuvent y être associées. 

Comment poser le diagnostic ?

Le diagnostic d'une fissure anale est fait par un simple examen visuel de l’anus. En général il n’y a pas besoin d’autres investigations plus complexes.

Comment traite-t-on les fissures anales ?

De nombreuses fissures guérissent avec des mesures simples, tels que des laxatifs, des crèmes et des antidouleurs. Une diète adaptée est nécessaire. Elle permet de ramollir les selles et de prévenir la récidive.

Certaines fissures ne guérissent pas et deviennent chroniques.

Quand doit-on avoir recours à la chirurgie ?

Lorsque les symptômes ne se résolvent pas ou que la fissure devient chronique, il est parfois nécessaire d’avoir recours à la chirurgie.

Elle consiste en une ablation du tissu fibreux et/ou une relaxation du sphincter permettant la disparition de la douleur.

Une grande partie de ces interventions peut être réalisée en anesthésie locale en ambulatoire.

MALADIE   HEMORROÏDAIRE

Qu’est-ce que la maladie hémorroïdaire ?

La maladie hémorroïdaire est une pathologie fréquente puisqu’elle motive 1'200 consultations pour 100'000 habitants par année. Les femmes et les hommes sont touchés de manière équivalente, le pic étant atteint entre la quatrième et la cinquième décennie.

Causes de la maladie

La constipation, les efforts de poussée lors de la défécation et la grossesse sont les causes les plus fréquemment cités.

Comment se manifeste-t-elle ?

Les symptômes sont avant tout le saignement, voir des douleurs ou une démangeaison. Il se peut que cette maladie se complique d’une thrombose (caillot de sang) d’un ou de plusieurs noyaux hémorroïdaires nécessitant un traitement en urgence.

Comment poser le diagnostic ?

L’évaluation de la maladie hémorroïdaire ne nécessite qu’un bilan proctologique, avant tout une anuscopie. Cet examen permet de préciser le stade de la maladie.

Quel traitement proposer ?

A tous les stades, une diète riche en fibres ou des régulateurs du transit de type mucilages sont indiqués. Ils améliorent la qualité des selles ce qui diminue la congestion hémorroïdaire et les saignements.

En fonction du stade de la maladie il est parfois nécessaire de recourir à un traitement instrumental minimal de type :

Photocoagulation à infrarouge

Cette technique, nécessite d’être répétée.

La ligature élastique selon Barron:

Au travers d’un anuscope on aspire la base du paquet hémorroïdaire, et on applique la ligature. L’hémorroïde aura été mécaniquement rétractée et fixée en profondeur. On peut répéter une telle ligature plusieurs fois. Cette technique a un rapport complications / résultats excellent.

Quand doit-on avoir recours à la chirurgie

A un stade plus avancé de la maladie

La ligature pédiculaire sélective sous contrôle doppler (THD, HAL):

Elle consiste, à lier sous contrôle doppler sélectivement chaque pédicule artériel hémorroïdaire et replace les hémorroïdes qui diminueront de volume, dans le canal anal. Il n’y a pas de plaie et les douleurs sont peu importantes et le retour aux activités normales est rapide. L’opération peut se faire en ambulatoire. Les résultats doivent être évalués après 6 semaines. Les hémorroïdes de stade II, III et (IV) représentent les meilleures indications.

Muccosectomie circulaire par agraffage (Longo):

Cette technique réalise un agrafage circulaire de la muqueuse sus-hémorroïdaire. Elle permet de réduire le volume des hémorroïdes qui seront replacées à l’intérieur du canal anal. L’atteinte de stade III représente l’indication idéale. Les douleurs postopératoires sont peu importantes, et un retour rapide aux  activités normales et la règle. Ce traitement nécessite une hospitalisation de courte durée. Les résultats à long terme (récidives) sont moins bons que pour la technique classique. 

Chirurgie classique (Ferguson, Milligan-Morgan etc…):

Elle permet d’enlever les hémorroïdes symptomatiques. Cette technique induit des douleurs post-opératoires relativement importantes (plaies de la marge anale) et nécessite un long temps de cicatrisation. Les résultats à long terme sont excellents. Les hémorroïdes de stade III et IV représentent les meilleures indications.