Traitements

Infiltration

Les reconstructions sphinctériennes

En quoi cela consiste-t-il?

La fonction du muscle sphincter est le contrôle de la fermeture du tube digestif. La reconstruction sphinctérienne consiste en la réparation de ce double cylindre musculaire visant à la restitution de la continence initiale.

Pourquoi donc pratiquer une reconstruction sphinctérienne?

L’indication la plus fréquente est l’incontinence anale liée à la rupture de l’anneau sphinctérien le plus souvent suite à un accouchement traumatique. La lésion est généralement située antérieurement (en direction du vagin) et nécessite une réparation par superposition des deux bords musculaires libres (sphinctéroplastie).

L’excision d’une fistule, dont le trajet traverse le muscle sphincter nécessitera soit une incision ou un « carottage » du celui-ci. La préservation de l’intégrité du canal anal obligera le chirurgien à pratiquer une reconstruction sphinctérienne, parfois protégée par un abaissement muqueux (fistulectomie avec lambeau d’avancement muqueux) ou additionnée d’une reconstruction muqueuse (opération de Musset Cotterel).

Comment s’y prend-on ?

La sphinctéroplastie est pratiquée par une incision périnéale ou vaginale distale et nécessite une dissection minutieuse qui mettra en évidence les moignons sphinctériens latéralisés et en évitera la dénervation et la dévascularisation. Une suture médiane par chevauchement des moignons (overlapping) permettra de reconstituer l’anneau sphinctérien et d’en assurer le resserrement lors de la contraction musculaire. La suture est faite de fils résorbables, noués en points séparés. La graisse périnéale puis la peau sont suturées sur la ligne médiane, recréant la distance perdue entre l’anus et le vagin. Cette intervention peut être pratiquée sous anesthésie périnéale ou générale et nécessite une courte hospitalisation.
La chirurgie des fistules est abordée séparément.

Quel résultat peut-on attendre ?

En l’absence de lésion neurologique du périnée (atteinte des nerfs pudendaux), la sphinctéroplastie pour incontinence du post-partum donne d’excellents résultats. La continence initiale aux selles solides et liquides dépasse les 85%. Elle doit être maintenue à long terme par de la physiothérapie du périnée et peut-être pratiquée à tout âge. Le contrôle des gaz est plus difficile et peut nécessiter des ajustements thérapeutiques. Une certaine dégradation peut survenir au cours des années.

Y a-t-il des alternatives ?

En cas de lésion des nerfs pudendaux, ou lors d’insuccès ou de dégradation de la sphinctéroplastie, l’alternative de choix est la neuromodulation sacrée, qui consiste en une stimulation électrique directe des nerfs. D’autres alternatives sont discutées dans le chapitre de l’incontinence.