Diagnostik und Behandlung

Wenn bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vermutet wird, sollten folgende Untersuchungen erfolgen:

• Bestimmung der Schilddrüsenhormone im Blut
• Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse

Mit diesen beiden Untersuchungen ist ein Grossteil der Schilddrüsenerkrankungen abgeklärt. Eventuell müssen jedoch noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden:

• Szintigraphie (bei Knoten zur Unterscheidung zwischen heissen und kalten Knoten)
• Feinnadelpunktion (bei Verdacht auf Bösartigkeit zur Entnahme einer kleinen Gewebeprobe)
• Computer Tomografie (zur Ergänzung der Ausmessung der Grösse der Schilddrüse bei sehr grosser Struma)

Schilddrüsenszintigraphie 

Die Schilddrüsenszintigraphie wird durchgeführt, um die räumliche Verteilung der Schilddrüsenfunktion sichtbar zu machen. Hierzu wird intravenös eine leicht radioaktiv markierte Substanz verabreicht, deren Verteilung mit der Gammakamera gemessen werden kann. Die Untersuchung erfolgt normalerweise mit Tc-99m-Pertechnetat (bei bestimmten Indikationen mit Iod-123) zur Beurteilung der Funktionstopographie der Schilddrüse. Zudem zeigt der regelhaft zu bestimmende Tc-99m-Thyreoidea-Uptake (TcTU) eine gute Korrelation zur Jodid-Clearance.

Hauptindikationen für eine Schilddrüsenszintigraphie mit Tc-99m-Pertechnetat sind:

Tastbare und/oder sonographisch abgrenzbare Herdbefunde (Knoten >= 1 cm). Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) mit Verdacht auf fokale oder diffuse Autonomie. Abgrenzung eines Morbus  Basedow (autoimmun bedingte Überfunktion der Schilddrüse) von einer Thyreoiditis Hashimoto  (chronisch lymphozytäre Entzündung der Schilddrüse).

Nebenschilddrüsenszintigraphie

Die primäre Überfunktion der Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreoidismus) ist durch eine vermehrte Synthese und Freisetzung von Nebenschilddrüsenhormon charakterisiert, was zu einem erhöhten Serumkalziumspiegel und einem Abfall des anorganischen Serumphosphats führt. Asymptomatische Patienten werden häufig mittels eines automatisierten Laborscreenings entdeckt. Am häufigsten resultiert der primäre Hyperparathyreoidismus (80–85%) von einem einzelnen oder mehreren überfunktionierenden Knoten der Nebenschilddrüsen (Adenome). Die Hyperplasie mehrerer oder aller Nebenschilddrüsen ist bei etwa 12–15% der Fälle die Ursache, wohingegen ein Nebenschilddrüsenkarzinom nur in 1–3% aller  Fälle vorliegt.

Die Nebenschilddrüsenszintigraphie erfolgt nach intravenöser Gabe einer leicht radioaktiv markierten Substanz (Tc-99m-MIBI) mit anschliessenden Aufnahmen mit der Gammakamera und gleichzeitiger Computertomographie (SPECT-CT) zur Lokalisationsdiagnostik.

Hauptindikationen der Nebenschilddrüsenszintigraphie sind:

• Lokalisierung von hypersezernierendem Nebenschilddrüsengewebe (Adenome oder Hyperplasie) bei primärem Hyperparathyreoidismus. Ein positiver Befund in der Szintigraphie wird dem Chirurgen helfen, ein gradliniges chirurgisches Vorgehen zu forcieren.
• Zur Lokalisierung von hypersezernierendem Nebenschilddrüsengewebe (üblicherweise Adenome) bei Patienten mit persistierender oder rezidivierender Erkrankung. Viele dieser Patienten haben sich schon einem oder mehreren chirurgischen Eingriffen unterzogen, was die Reintervention technisch wesentlich schwieriger macht. Ausserdem liegt in dieser Gruppe von Patienten die Prävalenz von ektopem (nicht an typischer Stelle liegendem) Nebenschilddrüsengewebe höher, sodass die präoperative Lokalisierung daher die Erfolgsaussichten des chirurgischen Eingriffs erhöht.

Bei der Radiojodtherapie wird radioaktiv markiertes Jod gegeben, das im Körper nur in der Schilddrüse aufgenommen und gespeichert wird. Durch das radioaktive Jod wird die Schilddrüse in ihrer Funktion eingeschränkt. Die geringe Strahlung, die zum Einsatz kommt, zerstört nur das Gewebe im Bereich von 2-3 Millimetern und beschränkt sich auf Jod-aufnehmende Schilddrüsenzellen. Die Behandlung erfolgt stationär in speziellen Abteilungen der Nuklearmedizin und dauert meist 3-5 Tage. Die Unterfunktion der Schilddrüse setzt meist nach 5-6 Wochen ein. Danach muss bei den meisten Patienten lebenslang das Schilddrüsenhormon ersetzt werden in Tablettenform.

Was ist eine Thermoablation?

Mit dem Begriff Thermoablation werden verschiedene Verfahren bezeichnet bei denen Gewebe durch Hitze zerstört wird. Ab Temperaturen von 60 Grad Celsius treten irreversible Zellschädigungen auf. In Schilddrüsenknoten existieren keine Schmerzfasern, so dass die Prozedur sehr schmerzarm ist und keiner Vollnarkose bedarf. Das zerstörte Gewebe wird vom Körper abgebaut und der Knoten schrumpft.

Darstellung der Schilddrüsenablation mit einer speziellen Thermosonde, an deren Spitze Hitze erzeugt wird, welches das knotige veränderte Schilddrüsengewebe zerstört.

Welche Vorteile bietet die Thermoablation?

• minimal-invasiver Eingriff ohne Narbenbildung mit einer Eingriffsdauer von 30-60 min
• keine Vollnarkose notwendig, somit keine Narkose-verbundenen Risiken
• hohe Effektivität: bis zu 70% Volumenreduktion von soliden und zystischen Knoten nach 6 Monaten und bis zu 90% nach 1 Jahr
• sehr niedrige Komplikationsrate
• grösstmögliche Schonung des umliegenden Gewebes unter Erhaltung der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenfunktion

Bei welchen Patienten kommt eine Thermoablation infrage?

Das Verfahren kann bei Patienten mit gutartigen Schilddrüsenknoten angewendet werden, die keine Operation möchten oder die für eine Operation nur eingeschränkt narkosetauglich sind. Zuvor muss die technische Durchführbarkeit mittels Ultraschall beurteilt und zwingend mittels Feinnadelpunktion und Szintigrafie ausgeschlossen werden, dass kein Hinweis auf eine bösartige Erkrankung vorliegt.

Ob eine Schilddrüsenerkrankung operiert werden muss, wird jeweils individuell entschieden. Vor der Durchführung einer geplanten Operation sollte grundsätzlich eine möglichst normale Schilddrüsenfunktion eingestellt werden (durch die Gabe von Medikamenten).

Die Operationsziele und die entsprechenden Operationsverfahren unterscheiden sich bei den unterschiedlichen Schilddrüsenerkrankungen.

Knotenkropf (Knoten Struma) 

Entfernung der Schilddrüse mit allen Knoten, entweder halbseitige oder totale Entfernung der Schilddrüse.

Morbus Basedow 

Verringerung des Schilddrüsengewebes auf weniger als 2 g mit Entfernung der gesamten Schilddrüse.

Schilddrüsenkrebs 

Vollständige Entfernung der gesamten Schilddrüse und der umgebenden Lymphknoten.

Während der Operation wird insbesondere auf die vorsichtige Darstellung und Schonung des Stimmbandnerven (Nervus laryngeus recurrens) geachtet, damit es nach der Operation nicht zu Stimmfunktionseinschränkungen (Heiserkeit) kommt. Am wichtigsten hierbei ist die komplette Darstellung und Schonung des Nerven durch einen erfahrenen Chirurgen unter dem sogenannten Neuromonitoring. Die Rate an bleibenden Schäden eines Stimmbandnerven liegt bei erfahrenen Chirurgen unter 1%.

Des Weiteren achtet der Chirurg auf die Erhaltung und Schonung der Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen), damit es nach der Operation nicht zu Kalzium-Stoffwechselstörungen mit Kribbeln insbesondere im Mundbereich und an
 den Händen kommt. Ein seltener und meist vorübergehender Kalziummangel kann durch Gabe von Kalzium und Vitamin D gut behandelt werden.

Dauer der stationären Behandlung: 2 – 4 Tage.

Nachsorge

Der menschliche Organismus kann ohne eine ausreichende Menge an Schilddrüsenhormon nicht funktionieren. Bei vielen Schilddrüsenoperationen muss soviel Gewebe entfernt, dass die Schilddrüsenhormone nach der Operation lebenslang in Tablettenform ersetzt werden müssen.

Gutartige Erkrankung 

Nach der Operation der Schilddrüse bei gutartiger Erkrankung:

• Einnahme von Schilddrüsenhormon in ausreichender Menge mit sofortigem Start nach der Operation.
• Kontrolle der Schilddrüsenhormone (Blutentnahme) 6 Wochen nach der Operation und evtl. Dosisanpassung
• Im weiteren Verlauf einmal pro Jahr Blutentnahme bei stabiler Einstellung.

Nicht alle Patienten mit Veränderungen an der Schilddrüse müssen operiert werden!

Ergebnisse

Bei Erstoperationen gutartiger Schilddrüsenerkrankungen wird in der Literatur die Häufigkeit für permanente Recurrensparesen mit 0 bis 6,0% und für den permanenten Hypoparathyreoidismus mit 0,2 bis 4,0% angegeben.

In einer retrospektiven Analyse von 750 Schilddrüsenoperationen zwischen 2004 und 2016 konnten wir in unserem Patientenkollektiv inklusive Zweitoperationen und Karzinomen eine vergleichsweise niedrige Komplikationsrate erzielen. Bei keiner der Operationen musste eine Bluttransfusion erfolgen. Dies führen wir vorwiegend auf die im vorherigen Abschnitt beschriebenen Standards in der Operationstechnik zurück.

Das Ziel der operativen Therapie bei Knoten in der Schilddrüse (Struma nodosa) ist die vollständige Entfernung aller Knoten unter Belassung des normalen Schilddrüsengewebes. Hierfür stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung. Operationsspezifische Komplikationen sind die Verletzung von Stimmbandnerven (Recurrensparese) und der Nebenschilddrüsen. Ersteres führt zu Heiserkeit, letzteres zu einem tiefen Kalziumspiegel im Blutserum (Hypokalzämie). Da beide Komplikationen die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können, muss sehr sorgsam und blutarm operiert werden. In vielen Studien hat sich herausgestellt, dass die Rate an Verletzung von Stimmbandnerven geringer ist, wenn der Stimmbandnerv regelhaft dargestellt wird, am besten mit Hilfe einer Lupenbrille. Ausserdem sollte die Operation durch einen endokrin erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Hilfreich ist auch der Einsatz eines sogenannten Neuromonitorings, das heisst, eines Gerätes, mit dem man intraoperativ die Funktion des Stimmbandnervens überprüfen kann: Mittels grosser operativer Erfahrung und feiner Präparationstechnik mit Lupenbrille können die Nebenschilddrüsen und deren Durchblutung erhalten werden. falls es trotzdem zu einer Durchblutungsstörung der Nebenschilddrüsen kommt werden, die betroffenen Nebenschilddrüse in einen Halsmuskel verpflanzt werden. In einer am Schilddrüsenzentrum Hirslanden durchgeführten Studie zeigte sich, dass kein Patient mit Nebenschilddrüsen-Autotransplantation eine permanente Hypokalzämie entwickelte.

Zur Beurteilung der Schilddrüsenknoten erfolgt eine Ultraschalluntersuchung, dabei werden die Knoten auf ihre Dignität untersucht (TIRADS 1 nicht verdächtig – 5 hoch verdächtig). Liegt ein suspekter Knoten vor, kann dieser zur weiteren Beurteilung punktiert werden oder die definitive Klärung des Befundes erfolgt durch die Operation. Je nach Befund empfiehlt sich die Entfernung eines Schilddrüsenlappens oder der ganzen Schilddrüse. Eine Schnellschnittuntersuchung empfiehlt sich nur in speziellen Fällen.
Bei der sicheren Diagnose eines Karzinoms (abhängig vom Typ des Karzinoms, der Grösse und des Lymphknotenbefalls) wird die Entfernung eines Schilddrüsenlappens, oder der ganzen Schilddrüse mit den Halslymphknoten empfohlen.

Sind beide Schilddrüsenlappen soweit beurteilbar durch gutartige Veränderungen befallen und besteht eine Indikation für die Operation wird die Entfernung der ganzen Schilddrüse empfohlen.

Neben der Vermeidung von Komplikationen und von Rezidiven muss natürlich auch der kosmetische Aspekt beachtet werden. Dazu wird die Schnittlänge des sogenannten Kocherschen Kragenschnittes möglichst klein gehalten (etwa 5–6 cm). Bei kleinen Knoten und einem geringen Schilddrüsenvolumen kann die Operation auch minimal invasiv über einen circa 2,5 cm langen Schnitt erfolgen. Der Hautverschluss wird in Intrakutantechnik mit selbstauflösendem Faden durchgeführt. Dies führt zu kosmetisch ansprechenden Narben.

Die Schilddrüsen-Konferenz in regelmässigen Abständen bietet die Möglichkeit zur interdisziplinären Abstimmung bei schwerwiegenden Krankheitsbildern unter Miteinbezug der Gewebeproben (histopathologischen Befunde) und der bildgebenden Diagnostik.

Die Basis der klinischen Arbeit sind die Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften der Schweiz, teils die internationalen Leitlinien.