Bei einer Fissur handelt es sich um einen Schleimhautriss im Bereich des Afters. Üblicherweise findet sich diese Fissur gegen das Steissbein hin (6 Uhr), seltener nach vorne gegen die Genitalien (12 Uhr). So gelegene Fissuren nennt man typische oder primäre Fissuren. Liegt eine Fissur an einer anderen Stelle vor (zum Beispiel an der Seite des Afters, bei 3 Uhr) oder an mehreren Stellen gleichzeitig, so handelt es sich um atypische oder sekundäre Fissuren. Bei atypischen Fissuren liegt meist eine andere Krankheit der Fissur zu Grunde (z.B. eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, ein Analekzem oder eine sexuell übertragene Krankheit).
Von einer akuten Fissur spricht man, wenn der Schmerz weniger als 6 Wochen besteht und klinisch die typischen Zeichen einer bereits lang andauernden Fissur fehlen. Solche chronischen Zeichen sind zum Beispiel eine Hautfalte in Verlängerung der Fissur und sichtbares Narbengewebe. Besteht der Schmerz länger als 6 Wochen und finden sich eine Hautfalte (sog. "Wächtermariske") am After und Narbengewebe im Bereich der Fissur handelt es sich um eine chronische Fissur. Häufig findet man auch eine kleine Gewebsvermehrung am inneren Ende der Fissur (sog. Analpapille).
Die Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Fissur ist für die Therapie entscheidend!
Ursache
Ursache
Die Ursache der primären oder typischen Fissuren ist weitgehend unbekannt. Eine chronische Verstopfung mit hartem Stuhlgang kann die Entstehung einer Fissur jedoch fördern.
Bei Verdacht auf eine sekundäre oder atypische Fissur müssen andere mögliche Krankheiten ausgeschlossen werden, die zu einer Fissur führen können (z.B. Morbus Crohn, Syphilis, HIV).
Symptome
Symptome
Die Hauptsymptome der analen Fissur sind der Schmerz und die Blutung. Beim Schmerz handelt es sich typischerweise um einen lokalen, sehr starken stechenden Schmerz, welcher vorallem beim Stuhlgang auftritt und 1-2 Stunden danach anhält. Die Blutung ist oft spritzend und das Blut hell. In der Untersuchung fällt sehr häufig ein erhöhter Schliessmuskeldruck auf.
Nicht-chirurgische Therapie
Nicht-chirurgische Therapie
Eine nicht-chirurgische (konservative) Therapie ist vorallem bei der akuten Fissur indiziert. Die konservative Therapie einer chronischen Fissur zeigt lediglich eine Erfolgsrate von ca. 40%! Bei chronischen Fissuren ist die chirurgische Therapie die Therapie der Wahl!
Stuhlregulierende Massnahmen
Als Basistherapie für jegliche Form von Behandlung einer Fissur stellen stuhlregulierende Massnahmen dar. Die Umstellung der Ernährung stellt einen wesentlichen Teil der Behandlung dar. Um einen geformten, weichen Stuhlgang zu erzielen, empfehlen wir ballaststoffreiche Ernährung sowie die Erhöhung der täglichen Trinkmenge auf 2 bis 3 Liter. Unterstützend sollten Flohsamen (z.B. Metamucil 1-3 Kaffeelöffel/Tag) und milde Abführmittel (Movicol Sachets 1-2/Tag , alternativ Transipeg forte 1-3 Sachets/Tag) eingesetzt werden. Akute Fissuren heilen unter diesen Massnahmen in den meisten Fällen folgenlos ab.
Nitroglycerin-Crème 0.2%
Eine deutliche Verbesserung der konservativen Therapie der Analfissur hat die Einführung der Nitroglycerin-Crème gebracht. Die mehrmals tägliche, lokale Applikation von 0.2 % Nitroglycerin-Crème führt zur Verminderung des Schliessmuskeldruckes (um ca. 20-30%) und dadurch zur Erhöhung des Blutflusses im Bereich der Fissur. Diese beiden Effekte resultieren in einer Schmerzfreiheit innerhalb von wenigen Tagen nach Behandlungsbeginn und einer hohen Abheilungsquote von bis zu 90 % nach acht Wochen Behandlung (bei der akuten Fissur). Zu beachten ist, dass die Konzentration der Nitroglycerin-Crème wirklich 0.2% und nicht – wie handelsüblich - 2% beträgt! Die Folge könnten vermehrte Kopfschmerzen und lokale Hautirritationen sein.
Kopfschmerzen können unter Nitroglycerin jedoch auch bereits bei einer Konzentration von 0.2% auftreten; die Therapie wird deshalb nicht selten abgebrochen. Alternative Therapien (wie z.B. Nifedipin-Crème 0.2%) haben deutlich weniger Nebenwirkungen.
Nifedipin-Crème 0.2%
Nifedipin-Crème 0.2% kann alternativ zu Nitroglycerin-Crème eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist höher als bei Nitroglycerin mit weniger Nebenwirkungen (insbesondere weniger Kopfschmerzen). Nifedipin-Crème 0.2% wird wie Nitroglycerin-Crème 3x/Tag auf den After äusserlich aufgetragen.
Nifedipin-Crème 0.2% zusammen mit stuhlregulierenden Massnahmen stellt die Therapie der Wahl bei der Behandlung von akuten Fissuren an unserer Klinik dar.
Botulinumtoxin Typ A
Botulinumtoxin Typ A wird an vielen Kliniken zur Behandlung der chronischen Analfissur eingesetzt.
Die Wirksamkeit von Botulinumtoxin A in der Behandlung der chronischen Analfissur ist nicht erwiesen. Zudem wird dieses Medikament von der Krankenkasse nicht bezahlt. Botulinumtoxin wird deshalb in unserer Klinik nicht routinemässig verwendet.
Chirurgische Therapie
Chirurgische Therapien
Die chirurgische Therapie stellt die Therapie der Wahl bei chronischen Fissuren dar. Verschiedene Operationen kommen bei chronischen Fissuren zur Anwendung.
Fissurdebridement
Das Fissurdebridement ist in unserer Klinik die Therapie der Wahl in der Behandlung der chronischen Fissur.
Das Fissurdebridement hat zum Ziel, alle Faktoren zu beseitigen, die die Heilung der Fissur behindern könnten. Hierzu gehören das vorhandene Narbengewebe, die meist vorhandene Wächtermariske am äusseren Ende und die vergrösserte Analpapille am inneren Ende der Fissur zu entfernen. Wichtig dabei ist das Ausschneiden der Fissurränder nach aussen gegen die Haut hin, sodass eine nach aussen gerichtete Wunde (in der Haut) entsteht. Dieses sog. ‚Drainagedreieck’ ermöglicht es, dass das Wundsekret vom Operationsgebiet bzw. von der Fissur nach aussen ablaufen kann. Dies ist für die Wundheilung ein entscheidender Faktor. Dieses Dreieck sollte genügend gross sein, in der Regel etwa 1-2 cm. Die Wunde heilt in der Regel in 4 bis 6 Wochen vollständig aus. Die Erfolgsrate dieser Operation liegt bei über 80%.
Interne Schliessmuskeldurchtrennung (Laterale Sphinkterotomie)
Diese Operation war lange der Standard in der Behandlung der chronischen Fissur. Die interne Schliessmuskeldurchtrennung, erstmals 1951 durch Dr. Eisenhammer beschrieben, hat die Unterbrechung des Schliessmuskelkrampfes zum Ziel. Obwohl dieses chirurgische Vorgehen sehr gute Resultate und äusserst wenige Rückfälle hervorgebracht hat, sollte dessen Wirksamkeit gegenüber dem Risiko einer dauerhaften Stuhlinkontinenz abgewogen werden! Neuere Daten zeigen eine Inkontinenzrate für Stuhl von bis zu 20 bis 30 % der Fälle! Die Inkontinenz zeigt sich typischerweise erst nach 10-20 Jahren nach der Operation! Unserer Ansicht nach sollte diese Operation nur noch dann durchgeführt werden, wenn andere chirurgische Verfahren sich als unwirksam herausgestellt haben.
An unserer Klinik wird diese Operation nur in Ausnahmefällen durchgeführt.
Deckung der Fissur mit einem Hautlappen (sog. V-Y-Flap)
Beim V-Y Flap handelt es sich um eine Abdeckung des Risses mit einem kleinen Hautlappen aus der Analregion. An unserer Klinik führen wir diese Operation meist nach einem Fissurdebridement durch, das nicht zum gewünschten Resultat geführt hat bzw. das nicht zum Abheilen der Fissur geführt hat. Die Erfolgsrate liegt bei dieser Operation bei etwa 90%.
Diese Operation wird jedoch immer – im Gegensatz zum Fissurdebridement – stationär durchgeführt.
Häufig gestellte Fragen
Häufige gestellte Fragen
Kann eine Fissur trotz Operation erneut auftreten?
Leider ja. Hierfür gibt es vor allem 3 Gründe. Der erste Grund ist der harte Stuhlgang. Dieser muss unbedingt vermieden werden, da es sonst erneut zu einem Einreissen der Schleimhaut kommen kann. Deshalb empfehlen wir allen Patienten nach der Operation stuhlregulierende Massnahmen. Der zweite Grund liegt in der schlechten Durchblutung der Analregion im Bereich der Fissur. Diese wird beispielsweise durch das Rauchen zusätzlich gemindert, was die Wundheilung stören kann. Für die Zeit der Wundheilung empfehlen wir deshalb, auf das Rauchen ganz zu verzichten. Nicht zuletzt kann das Wiederauftreten der Fissur aber auch in einer nicht optimalen Operationstechnik liegen. Wichtig ist hier, dass das Drainagedreieck gross genug ausgeschnitten wird, sodass das Wundsekret gut ablaufen kann.
Wie lange dauern die Schmerzen nach der Operation an?
Die Analgegend ist eine sehr schmerzempfindliche Region. Da beim Fissurdebridement Gewebe entfernt wird, muss man mit Schmerzen nach der Operation rechnen, die einige Tage andauern können. In der Regel nehmen diese Schmerzen aber rasch ab, sodass eine Beschwerdebesserung (im Vergleich zu den Schmerzen vor der Operation) nach 1-2 Wochen eintritt.