Déchirure ou élongation des ligaments de la cheville ? Mesures immédiates, traitement et prévention

Les déchirures et élongations des ligaments sont le plus souvent liées à une foulure de la cheville. Il arrive aussi souvent que le patient souffre d'une certaine laxité ligamentaire avant l'accident, c'est-à-dire d'une instabilité due à des articulations extrêmement souples avec des ligaments relâchés. En présence d'une telle laxité ligamentaire, la prévention par des exercices de consolidation des muscles pour stabiliser la cheville est d'autant plus importante (voir plus bas).

Mesures immédiates selon le schéma RGCS

Les foulures avec une blessure de la cheville supérieure s'accompagnent généralement de douleurs, d'une enflure, d'un hématome et éventuellement d'une perte fonctionnelle. Si c'est le cas, le traitement doit commencer si possible immédiatement selon le schéma RGCS (avant même de consulter un médecin):

En cas de foulure, il est impératif de consulter un médecin, sauf s'il s'agit d'une foulure légère, si la douleur se calme rapidement et si la cheville ne présente pas d'enflure importante. Par contre, en présence de fortes douleurs accompagnées d'une enflure et d'un hématome, il est impératif de consulter un médecin pour effectuer une radio et exclure une facture. Une fracture de la cheville implique un traitement complètement différent. Une fois une fracture exclue, il est difficile de définir s'il s'agit d'une élongation ou d'une déchirure partielle ou totale des ligaments. Dans un premier temps, cela n'a pas beaucoup d'importance car je recommande dans tous les cas un traitement conservateur. Même s'il s'agit d'une entorse, celle-ci sera traitée en même temps.

Phase de traitement 1: Immobilisation avec attelle

Pour pouvoir comprendre le traitement ultérieur après les mesures immédiates, il faut se représenter les ligaments. Ils doivent guérir, c'est-à-dire cicatriser. Si les ligaments ne sont que partiellement déchirés ou s'il s'agit d'une élongation, cela ne pose pas de problème. En cas de déchirure totale des ligaments, c'est déjà plus difficile car les extrémités des ligaments sont frangées ou même entièrement sectionnées. Dans tous les cas, néanmoins, si l'on immobilise l'appareil ligamentaire pendant un certain temps, il peut cicatriser sur une bonne longueur fonctionnelle et se stabiliser. Par contre, si l'on sollicite trop les ligaments pendant la phase de cicatrisation, la cicatrice qui en résultera ne sera pas assez résistante (et donc vulnérable) ou trop lâche sur le plan fonctionnel. Les réactions suivantes peuvent être dangereuses en cas de déchirure ligamentaire: «Ah, ce n'est pas si grave. Rien de cassé... un peu de pommade et un bandage élastique pendant quelques jours, deux semaines de repos jusqu'à ce que la douleur et l'enflure disparaissent. Tout rentrera dans l'ordre à l'entraînement.» Ces patients reviennent me consulter après quelques mois parce qu'ils peuvent remarcher normalement, mais le sport les fait rapidement souffrir. Reprendre le sport deux à trois semaines après une véritable blessure des ligaments est définitivement trop tôt dans la mesure où ce délai est trop court pour permettre une cicatrisation stable. C'est pourquoi je recommande, en cas de véritable élongation ou déchirure des ligaments, le traitement conservateur suivant: Immobiliser l'articulation de la cheville pendant quatre à six semaines au moyen d'une attelle Aircast. Cette attelle stabilise l'intérieur et l'extérieur de la cheville avec une bande en plastique. On peut la porter confortablement dans une chaussure de sport et marcher normalement. Elle empêche cependant les mouvements latéraux, permettant ainsi aux ligaments immobilisés de cicatriser. Six semaines sont nécessaires pour assurer une bonne cicatrisation. Dans certains cas rares, quatre semaines sont également suffisantes.  

Phase de traitement 2: Un bandage au lieu d'une attelle et consolidation des muscles

L'étape suivante consiste à remplacer l'attelle par un bandage Malleo-Sprint ou similaire. Le bandage doit être porté de manière conséquente en journée pendant six semaines. Ce bandage à lanière stabilise, mais moins fortement, si bien que contrairement à l'attelle en plastique, il permet d'entraîner les muscles. Pendant l'immobilisation de quatre à six semaines, ceux-ci n'ont pas été utilisés. De plus, ils étaient peut-être déjà insuffisamment développés avant l'accident. On doit donc de nouveau les entraîner par des mouvements quotidiens avec le bandage, qui offre encore une certaine protection grâce à la stabilisation, et par un entraînement proprioceptif sans bandage: exercices sur des surfaces instables comme des matelas ou une planche en équilibre, mouvements latéraux coordonnés, etc. Je ne recommande à personne de porter l'attelle en plastique plus de six semaines, mais uniquement pendant la première phase de traitement, car elle soulage le pied en évitant à certains muscles de travailler. Un bon bandage à lanière est confortable à porter et stabilise tout en favorisant la stabilisation musculaire. Il offre une liberté de mouvement telle que même certains sportifs de haut niveau le portent en action (par ex. le joueur de tennis Andy Murray). Pour les exercices de raffermissement, je préconise une brève instruction par un(e) physiothérapeute. Il est recommandé de pratiquer les exercices de stabilisation quotidiennement à plus long terme (comme pour une musculation normale). Sur un disque de thérapie, une planche d'équilibre ou un matelas mou, il est recommandé d'effectuer les exercices d'équilibre en se lavant les dents le matin et le soir. Trois à quatre minutes deux fois par jour peuvent déjà suffire. Après six semaines supplémentaires, il n'est plus nécessaire de porter le bandage en journée. Je recommande ensuite de continuer à porter le bandage pour la pratique du sport et les travaux sur terrain irrégulier. C'est un bon moyen de prévenir une nouvelle blessure de la cheville. En ce qui concerne les activités sportives, je préconise en cas de bonne évolution de recommencer comme suit après une blessure des ligaments:

• Vélo, marche sur un sol plan (rue, chemin de graviers), marche rapide à partir de la 4e à 5e semaine après l'accident, c'est-à-dire avec attelle de stabilisation
• Musculation ciblée, stabilisation, jogging sur tapis roulant, éventuellement sur route à partir de la 7e à 8e semaine.
• Course en forêt et sur terrain accidenté uniquement après la stabilisation, après env. 12 semaines.
• Mouvements de stop-and-go (tennis, squash, course rapide) et sports collectifs (football, handball, volleyball, basketball, etc.) uniquement après 16 semaines.

Examens complémentaires et éventuellement opération

Le médecin de famille envoie le patient chez un spécialiste lorsque les phases de traitement 1 et 2 échouent, c'est-à-dire lorsque le patient continue de souffrir ou de se tordre régulièrement le pied malgré le schéma de traitement recommandé. Souvent, le schéma susmentionné n'a été suivi qu'en partie ou pas du tout respecté. Dans ce cas, l'objectif est de clarifier au moyen d'un examen spécialisé et d'éventuels examens complémentaires (IRM par exemple) s'il existe des blessures concomitantes qui ne sont pas nécessairement visibles sur une radio normale, et ce qui reste de ligaments. Il convient ensuite de définir avec le patient si un traitement conservateur est toujours envisageable ou si une opération avec une reconstruction ligamentaire ou une endoscopie de la cheville supérieure s'avère judicieuse. Bien qu'aujourd'hui, les opérations des ligaments sont bien plus rares qu'autrefois, les possibilités de reconstructions ligamentaires se sont considérablement améliorées. Dans la plupart des cas d'élongation ou de déchirure des ligaments (80 à 90 %), un traitement conservateur conséquent est approprié.

Prévention: penser au pied

Pour prévenir les élongations et les déchirures des ligaments, il faut dans tous les cas: pratiquer un échauffement, choisir des unités d'entraînement raisonnables (ne pas courir comme un fou en se donnant à fond) et réfléchir à une chaussure appropriée. Cependant, le moyen de prévention le plus important est l'entraînement physique pour stabiliser le muscle. On ne peut pas entraîner les ligaments à proprement parler, mais les muscles autour de la cheville. Les deux muscles péroniers sur la face extérieure et le muscle tibialis posterior sur la face intérieure de la cheville forment une sorte de «fixation en étrier» autour de la cheville et du talon. Pour que ces muscles assument la stabilisation de la cheville, il est possible de pratiquer de manière préventive un entraînement proprioceptif comme évoqué plus haut. Si un tel entraînement n'est pas suffisant, il est encore possible de s'entraîner avec le bandage susmentionné ou un taping. D'une manière générale, pour les sports qui prennent appui sur les pieds, il suffit de penser aussi au pied. Cela sonne tout à fait banal, mais je connais plusieurs sportifs de haut niveau qui entraînent toutes les autres parties de leur corps et oublient de stabiliser leurs chevilles. Cependant, ou peut-être à cause de cela, ces sports (comme par exemple la course à pied) présentent de nombreuses blessures de la cheville. Les douleurs liées à une sollicitation excessive et les accidents répétés ne sont ni sains, ni amusants. C'est pourquoi je recommande à chaque sportif pratiquant un sport sollicitant les pieds d'effectuer de préférence quotidiennement à domicile des exercices de stabilisation proprioceptifs comme indiqué plus haut. En sport, il est satisfaisant de courir le plus vite possible, mais aussi de pouvoir se reposer le moins longtemps possible après l'effort sans dommage ni blessure. De cette manière, vous attaquerez votre prochain marathon avec beaucoup plus de plaisir, vous vous préparerez de manière ciblée et vous terminerez avec succès! Bonne chance!