Que faire si une élongation/déchirure du ligament de la cheville ne guérit pas?

En cas de foulure avec de fortes douleurs, un gonflement et un hématome, on est souvent en présence d'une forte élongation, d'une déchirure partielle ou d'une déchirure complète d'un ou plusieurs ligaments de la cheville. La mesure immédiate consiste à suivre le schéma dit «RGCS» (Rrepos, Glace, Compression, Surélévation). La cheville doit ensuite être mise au repos avec une attelle de stabilisation, puis, plus tard, avec un bandage et un entraînement de stabilisation. Pour en savoir plus sur cette option de traitement conservateur, consultez mon article de blog «Déchirure ou élongation des ligaments de la cheville? Mesures immédiates, traitement et prévention».

La quasi-totalité des blessures ligamentaires guérissent bien sans opération

Alors que, jusqu'à la fin des années 1980, on opérait immédiatement quasiment toutes les blessures ligamentaires, on sait aujourd'hui que la plupart d'entre elles peuvent aussi bien guérir par voie conservatrice, c'est-à-dire sans opération, si la thérapie est menée correctement. En cas de troubles résiduels, seules 10 à 20 % des blessures ligamentaires à la cheville nécessitent une opération après un traitement conservateur. Cette opération consiste en règle générale en une reconstruction ligamentaire. Si le patient souffre encore de douleurs et/ou d'une instabilité malgré le schéma de traitement conservateur mené, des examens complémentaires sont souvent nécessaires dans un premier temps, généralement avec une IRM: que reste-t-il au niveau des ligaments? Existe-t-il éventuellement d'autres blessures qu'on ne pouvait pas voir avec une radiographie normale et qui exigent un traitement supplémentaire? [hirslanden-healthline]

Infiltration ou exploration de l'articulation

Une infiltration diagnostique de la cheville supérieure peut aussi aider à déterminer la cause inconnue des douleurs. Au cabinet, en conditions stériles, on injecte un simple anesthésiant local (comme chez le dentiste) dans l'articulation. Immédiatement après, le patient doit solliciter complètement son articulation endormie. Si la cause des douleurs vient de l'articulation, le patient ne devrait plus ressentir de douleurs pendant un certain temps. Si la cause des douleurs n'est pas liée à l'articulation, il ne faut s'attendre à aucun changement au niveau de la douleur. Dans certains cas, une infiltration peut également être indiquée comme traitement pour soulager en cas d'inflammation. Dans ce cas, la seringue contient aussi un peu de cortisone en plus du produit anesthésiant. Cette méthode ne doit cependant être employée que de manière très restrictive et ciblée, car la cortisone peut aussi endommager les tissus. Si une intervention est nécessaire, il existe différentes options chirurgicales. Avant l'opération, on discute toujours de toutes les procédures avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs risques. Il arrive souvent que le choix de la procédure opératoire ne puisse être déterminé qu'au cours de l'opération, lorsqu'on peut voir directement les structures ligamentaires encore existantes. Dans certains cas, je recommande en plus une exploration de l'articulation (arthroscopie) pour la voir de l'intérieur, notamment lorsque l'IRM ne me permet pas d'affirmer qu'il y a un dommage ou une gêne dans l'articulation. Avec une telle exploration, je peux examiner plus précisément les ligaments et leur stabilité. Il existe aussi des cas pour lesquels une telle exploration de l'articulation suffit: il arrive que les ligaments soient stables, mais que leur élongation ait occasionné une cicatrisation gênante, qui peut être retirée au cours de l'arthroscopie. (Lire à ce sujet un rapport d'opération depuis la perspective d'une de mes patientes, disponible en allemand seulement.)

Différentes possibilités de reconstruction ligamentaire à la cheville

En cas d'instabilité persistante, une reconstruction ligamentaire est nécessaire. Autrefois, les reconstructions ligamentaires à la cheville n'étaient souvent pas anatomiques: pour remplacer les ligaments, les tendons étaient suturés après avoir été déroutés, changeant ainsi l'anatomie de la cheville, avec souvent pour conséquence une rigidité, des restrictions de mouvements et des douleurs. La cheville est une articulation guidée très étroite avec des structures complexes pour des exigences de mouvement élevées, ce qui complique les choses par rapport à d'autres articulations et qui pardonne beaucoup moins. Si nous gênons la mobilité, par exemple si la tension d'un ligament n'est pas correcte, cela entraîne un problème. Les techniques actuelles offrent cependant de bonnes solutions pour des reconstructions ligamentaires anatomiques.

Il existe en principe trois possibilités de reconstructions ligamentaires:

1. La plus simple, c'est lorsque le ligament est déchiré ou que, pendant la cicatrisation, la cicatrice est devenue trop lâche, mais que le matériel ligamentaire existant est encore bon et suffisamment stable. Ainsi, il est possible de le recoudre ou de le froncer avec une suture.
2. La deuxième variante est fréquente aujourd'hui: les restes ligamentaires ne sont encore que partiellement utilisables, par exemple, un bon moignon mais déchiré, ou des restes avec de bonnes cicatrices mais trop courts. On s'efforce ici de compenser avec les propres tissus du corps, en obtenant un ou deux lambeaux de tissu à partir du périoste de la partie externe du péroné, qui sont en principe rabattus vers le bas comme pour une peau de banane. On mobilise ainsi ce périoste vers le bas afin de renforcer ou de remplacer le ligament externe endommagé. Le périoste est suffisamment fort pour assumer cette fonction chez les patients âgés de moins de 50 ans environ. Le périoste manquant se reforme à nouveau, en ne présentant pas la même qualité, mais ça n'a pas d'importance. Cette technique a l'immense avantage de pouvoir utiliser un substitut propre au corps à la place exacte de l'ancien ligament (donc de manière anatomique), et ce, sans sacrifier un tendon. 
3. On a recours à la troisième variante s'il ne reste pas assez de matériel ligamentaire: dans ce cas, un tendon (du propre corps du patient ou d'un donneur, ou un ligament artificiel en fils) remplace le ligament. Pour cette variante, on ne procède aujourd'hui qu'aux tendinoplasties anatomiques, c'est-à-dire qu'on met un tendon à l'endroit précis du ligament blessé. Aujourd'hui, il est possible de bien fixer ces tendons par des armatures et des vis. Heureusement, certains tendons (le tendon plantaire près du tendon d'Achille, ou les tendons du genou qui peuvent aussi être utilisés pour remplacer les ligaments croisés) peuvent être retirés sans entraîner de dysfonctionnement majeur.
   

Pour les trois variantes de reconstruction, la cheville est mise au repos après l'opération, dans une chaussure thérapeutique qui permet une décharge totale pour que tout se remette bien en place. Ensuite, c'est un lent travail de remise en forme qui commence. Dans la plupart des cas, le patient peut reprendre peu à peu toutes les disciplines sportives qu'il pratiquait auparavant. J'espère toutefois que vous n'en arriverez pas là, et je vous souhaite une fin d'été sportive et sans accident!